Autores del artículo original
DS Borkar, P Veldman, KA Colby. Cornea 2016; 35: 1267-1273
Resumen
Objetivo: Evaluar el efecto de la retirada de zona central de la membrana de Descemet (MD) sobre la función y la morfología endotelial en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs (DEF). Métodos: Serie de casos retrospectiva en la que se realiza facoemulsificación y stripping de los 4 mm centrales de la MD en pacientes con DEF y catarata. Se determinó la AVMC, paquimetría y microscopía confocal antes de la cirugía y a los 1,3,6 y 12 meses después. Los pacientes se clasificaron como respondedores rápidos, respondedores, respondedores lentos y no respondedores, en función del periodo de tiempo hasta la resolución del edema corneal. Resultados: 11 pacientes (13 ojos) se incluyeron. En todos los casos existía edema estromal y epitelial en el día 1 y 7 del postoperatorio. Cuatro ojos mostraron resolución del edema con mosaico endotelial visible al mes, otros cuatro a los 3 meses y dos más a partir de los 6 meses. Tres ojos requirieron queratoplastia endotelial. Conclusiones: Puede conseguirse la repoblación del endotelio corneal mediante la retirada deliberada de la zona central de la MD en pacientes con DEF que se intervienen de catarata, reduciendo de esta forma la necesidad de trasplante endotelial. Se necesitan más estudios para definir exactamente qué pacientes son los candidatos ideales porque no todos responden adecuadamente.
Comentario
En este interesante artículo, el grupo de KA Colby explora la posibilidad de realizar una retirada selectiva de la zona central del complejo endotelio-Descemet en pacientes con DEF, con la importante novedad de no implantar tejido endotelial donante, con lo que se elimina el riesgo de rechazo y de luxaciones del lentículo, además de evitar la necesidad de disponer de tejido endotelial para el tratamiento de los pacientes.
El artículo está basado en algunas líneas de investigación que indican que en la DEF existiría la posibilidad de migración o regeneración endotelial central (autorreparación) a partir del endotelio periférico, a diferencia de lo que ocurre en la queratopatía bullosa que es una patología en la que existe depleción endotelial. Sin embargo, en los artículos previos en los que se ha realizado esta técnica, se ha observado que no funciona en todos los pacientes. Los autores realizan una recisión retrospectiva en 11 pacientes (13 ojos) con DEF y catarata a los que intervienen de facoemulsificación y descemetorrexis sin trasplante endotelial, obteniendo un aclaramiento de la córnea en 75% de los casos (10/13), y analizan pormenorizadamente los periodos necesarios hasta la resolución del edema y la visualización del mosaico endotelial y los factores relacionados con el éxito o el fracaso quirúrgico.
Uno de los factores que señalan es el diámetro de la descemetorrexis. En el artículo se emplea un diámetro de 4 mm frente a otros con mayores tasas de fracaso que emplean 6-6,5 mm (diámetros mayores exigirían al endotelio residual un mayor esfuerzo para repoblar el área denudada). También señalan la paquimetría preoperatoria como un factor de riesgo. Así, paquimetrías superiores a 625 micras se asocian a peor tasa de respuesta (en la serie, los 3 ojos que requirieron trasplante endotelial tenían paquimetrías superiores a 625 micras). También parecen existir factores genéticos en la respuesta del endotelio a la descemetorrexis (ciertos polimorfismos en el gen TCF4). El tratamiento esteroideo postoperatorio parece también tener cierto papel en la deturgescencia corneal. Se ha señalado que el aumento de los corticoides puede retrasar la migración endotelial, por lo que los autores usan una pauta de tratamiento similar a la cirugía de cataratas aislada (corticoides tópicos 4 veces al día, durante 1 semana y reducción gradual hasta suspender en 1 mes), si bien señalan que este aspecto requeriría un estudio adicional. También señalan que, según publicaciones previas del grupo de Kinoshita, la aplicación tópica de un inhibidor de la Rho-Kinasa (ROCK) podría acelerar la migración endotelial aumentando la tasa de respondedores rápidos a la retirada deliberada de la MD central en pacientes con DEF.
Firma del Autor
David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid