Los autores presentan un estudio retrospectivo en 19 ojos con Coriorretinopatía Central Serosa (CSC) Aguda a los que se aplicó Terapia Fotodinámica de Baja Fluencia (HD-TFD) guiada por Angiografía con verde Indocianina (ICG).

El diagnóstico de CSC se realizó por OCT y Angiografía con Fluoresceína (AFG), y para considerarla CSC aguda debía ser el primer episodio y tener menos de 12 sem de evolución desde el inicio de los síntomas. Se excluyeron los pacientes con CSC secundaria a tratamiento con corticoesteroides y aquellos con otras patologías de retina.

El área de hiperpermeabilidad se calculaba realizando ICG previa al tratamiento con TDF. La modalidad usada para administrar la TFD de baja fluencia fue usar una dosis de 6mg/m2 de verteportin (Visudyne; Novartis Pharma AG) en infusión durante 10 min y disminuir la energía de láser administrada a los 15 min del inicio de la infusión: 689 nm a 25 J/cm2 con una intensidad de 300 mW/cm2 durante 83 segundos.

Se realizó una exploración Oftalmológica basal previa a la TFD con toma de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), así como OCT con Cirrus SD-OCT y AFG que se repitieron al mes 1, 3, 6 y 12 tras el tratamiento. La ICG se realizó solamente previa a la TFD y al mes ya que no se encontró líquido subretiniano en ninguna otra visita.

La edad media de los pacientes fue 45.9 ± 7.4 años (rango 34 – 67) y 11 de ellos eran hombres (57.9%). La MAVC mejoró una media de 5 letras al mes (p <0.006), manteniéndose esta diferencia estadísticamente significativa en todas las visitas y llegando a una media de 9 letras a los 12 meses (p <0.001). El Grosor Foveal Central (GFC) previo al tratamiento era 406 ± 86.79 (rango 287-607). Al mes ya había mejorado a 256 ± 64.98, manteniéndose esta mejoría significativa hasta los 12 meses con un GFC 243 ± 29.1 (p <0.001).

Todos los pacientes mostraban antes del tratamiento con TFD fuga de líquido en la AFG y áreas de Hiperpermeabilidad en la ICG. Un mes tras el tratamiento no se observó fuga en la AFG en ningún caso. El spot de láser se aplicó en el área foveal en 15 casos y sólo en 4 extrafoveal. En ningún caso se observó recurrencia del líquido subfoveal durante los 12 meses del seguimiento. Tampoco observaron los autores ningún efecto adverso sistémico como consecuencia de la administración del verteporfin, ni en el momento de la infusión ni durante los 12 meses de seguimiento. No observaron efectos adversos a nivel de retina ni EPR.

El tratamiento de la CSC ha experimentado cambios significativos en los últimos años. El tratamiento del punto de fuga con láser térmico ha dejado lugar al tratamiento con TFD del área de hiperpermeabilidad coroidea identificado con ICG. Fue Gass 1-2 el primer autor que atribuyó las CSC a un aumento de permeabilidad coroidea El mejor conocimiento de la fisiopatología de la CSC gracias a los estudios con ICG 3-6 ha permitido identificar cambios en la coroides que implican un aumento de la presión hidrostática y condicionan la aparición de zonas con Desprendimientos de EPR (DEP) y fracaso en la función de bomba del EPR con acumulación de Líquido subretiniano y el típico desprendimiento de la retina neurosensorial de la CSC. La OCT mejorada para imagen profunda (EDI-OCT) ha venido a corroborar cómo en los pacientes con CSC hay un aumento de grosor coroideo que se correlaciona con las áreas de hiperpermeabilidad.

El 80-90% de casos de CSC son casos de lo que se conoce como CSC clásica ó aguda. Se trata de una enfermedad autolimitada dónde la reabsorción del líquido subretiniano (LSR) se produce espontáneamente en un plazo menor de 6 meses. El 15-20% restante son casos de CSC crónica en los que el LSR persiste más de 6 meses y se producen cambios atróficos en retina y EPR con posible pérdida de visión definitiva.

Durante los últimos años han aparecido numerosas publicaciones que avalan el uso de TFD como tratamiento de la CSC crónica. El efecto se lograría a través de una “remodelación de la vascularización de la coriocapilar” que logra disminuir la hiperpermeabilidad existente. Con el fin de disminuir los posibles efectos adversos de la TFD tales como alteraciones secundarias del EPR, isquemia coroidea y pérdida de visión ó neovascularización coroidea, se ha ido popularizando el uso de dosis reducidas de TFD (Half dosis TFD), que consiguen unas tasas de éxito similar con menos complicaciones. La forma de disminuir la “dosis” puede ser disminuir la dosis de verteporfin, reducir la energía del láser ó el tiempo de exposición al mismo.

En el presente artículo, los autores emplean dosis reducidas de TDF para tratar 19 casos de CSC aguda de menos de 3 meses de evolución. En su estudio obtienen una rápida resolución del desprendimiento de neuroepitelio (100% al mes) con una reducción del GFC y mejoría de la AV estadísticamente significativa. Sin embargo el estudio carece de grupo control y es conocido que en la CSC aguda la mayoría de casos se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas y con mejoría de la AV. Por tanto cabe preguntarse cuántos de estos casos de CSC aguda habrían mejorado espontáneamente y no habrían necesitado el tratamiento.

Sabemos que a partir de los 4 meses de persistencia del líquido subretiniano se producen alteraciones en los fotorreceptores, atrofia del EPR y adelgazamiento de la retina, lo cual puede causar una pérdida de visión no recuperable. 7-8 Es en este grupo de pacientes en los que el tratamiento está plenamente justificado para intentar evitar la pérdida de visión. No obstante la TFD no está exenta de riesgos a pesar de utilizarse en dosis reducidas 9. Por ello parece justificada una actitud conservadora y no extender la indicación de TFD en la CSC aguda, al menos hasta los 4 meses del inicio de los síntomas.

La HD-TFD es eficaz en la resolución de la CSC aguda, obteniendo una desaparición del desprendimiento neurosensorial a partir del mes, que se mantiene sin recidivas durante 1 año. Sin embargo, y a pesar de que en el presente estudio no refieren reacciones adversas durante este periodo ni a nivel ocular ni sistémico, y dado que la mayoría de casos de CSC aguda son autolimitados y recuperan la AV, parece recomendable no generalizar en uso de la TDF para la CSC aguda hasta al menos los 4 meses del inicio, momento en el que pueden comenzar cambios irreversibles y pérdida definitiva de visión.

Sería deseable realizar estudios con mayor número de pacientes, prospectivos, randomizados con grupo control en los que se evaluara la utilidad de la TFD en casos precoces de CSC aguda.

Carlos Cava Valenciano

Complejo Hospitalario Univ. Albacete

Unidad Clínica Retina Albacete (UCRA)

UCLM

1. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium. Am J Ophthalmol. 1965; 69:605-613.

2. Gass JDM. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium, II: idiopathic central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 1967; 63:587-615.

3. Spitznas M. Pathogenesis of central serous retinopathy: a new working hypothesis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986; 224:321-324.

4. Marmor MF. New hypothesis on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226:548-552.

5.Guyer DR, Puliafito CP, Monés J, Friedman E. Digital indocyanine-green angiography of choroidal disorders. Ophthalmology. 1992;99:287-291

6. Piccolino FC, Borgia L, Zinicola E, Zingirian M. Indocyanine green angiographic findings in central serous chorioretinopathy. Eye. 1995;9:324-32

7. Wang MS, Sander B, Larsen M. Retinal atrophy in idiopathic central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2002;133:787-93.

8. Iida T, Yannuzzi LA, Spaide RF, Borodoker N, Carvalho CA, Negrao S. Cystoid macular degeneration in chronic central serous chorioretinopathy .Retina. 2003; 23:1-7.

9. Retinal thickness changes following photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy. Copete S, Ruiz-Moreno JM, Cava C, Montero JA. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 ;250:803-8.