Objetivo: Analizar el estado actual de praáctica clínica en la prevención y tratamiento del rechazo del injerto corneal en casos de queratoplastia penetrante (PK) y queratoplastia endotelial (EK).

Métodos: Se realizó una encuesta electrónica en 2011 entre 670 cirujanos de cornea en todo el mundo para evaluar el tratamiento postoperatorio de rutina en los diferentes tipos de trasplante, el manejo del rechazo endotelial y sus preferencias en la indicación del trasplante corneal.

Resultados: Respondieron la encuesta 204 (30%). Todos ellos respondieron que usan los corticosteroides tópicos para el manejo postoperatorio de rutina en el trasplante y también para el tratamiento del rechazo endotelial. El fármaco de preferencia fue el colirio de prednisolona, aunque también se emplean corticoides más potentes como difluprednate y más suaves como fluorometolona. El uso de corticoides por vía subconjuntival y sistémica fue reportado en situaciones concretas de rechazo endotelial. Frente a otras encuestas previas, se registró un incremento en el uso de ciclosporina tópica en PK y EK. EK fue la técnica de preferencia para la disfunción endotelial, mientras que DALK y PK lo fueron en el manejo del queratocono y leucomas estromales anteriores. El 75% de los respondedores a la encuesta consideran que el rechazo endotelial es más frecuente tras EK que tras PK.

Conclusiones: La prednisolona tópica es el tratamiento de elección en el postoperatorio de los trasplantes y también en el manejo del rechazo endotelial, aunque tras la introducción de difluprednate su uso ha disminuido ligeramente.

Algunos aspectos concretos de índole práctica derivados de la encuesta son los siguientes:

• La mayoría de encuestados usan corticoides subconjuntivales intraoperatorios en corneas no vascularizadas (75% en caso de PK y 68% en casos de EK).
• El fármaco más empleado fue prednisolona independientemente de si se trata de un caso de alto riesgo o no, y de si el paciente es fáquico o no. Otros preparados fueron difluprednate (en los primeros seis meses del postoperatorio en casos de alto riesgo), loteprednol y fluorometolona, estos últimos solo en casos de bajo riesgo y tras más de 6 meses de realizado el trasplante. No se menciona si los encuestados mantienen indefinidamente el corticoide tópico a baja dosis para prevenir el rechazo o lo retiran.
• La ciclosporina tópica fue usada como tratamiento adyuvante en el 13-77% de los escenarios de rechazo posible o probable. Sin embargo, existen estudios que indican que la ciclosporina tópica no añade valor en el manejo del rechazo establecido en casos de alto riesgo[i].
• Inmunosupresores sistémicos como ciclosporina o Tacrolimus se emplearon en menos del 5% de los posibles escenarios de rechazo, y nunca tras EK. El uso de estos agentes sí está avalado por algunos estudios, aunque los datos son aún algo limitados. El uso de corticoides orales en ciertos escenarios de fracaso del injerto si fue más generalizado en la encuesta.
• En cuanto a las técnicas de trasplante, los encuestados respondieron que preferían mayoritariamente técnicas selectivas de trasplante en situaciones concretas como en el queratocono o en los leucomas estromales anteriores (preferencia de DALK), DSAEK y DMEK en casos de disfunción endotelial y queratoprótesis en las categorías de alto riesgo (múltiples injertos fracasados, penfigoide de membranas mucosas, síndrome de Stevens-Johnson y causticaciones severas).

Re-DALK es una técnica efectiva para eliminar el lentículo previamente trasplantado manteniendo el endotelio del receptor. La separación del injerto puede realizarse mediante tracción mecánica simple sin necesitar neumo ni viscodisección. Este procedimiento no afecta la densidad endotelial.

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

[1] Javadi MA, Feizi S, Karbasian A, et al. Efficacy of topical ciclosporin A for treatment and prevention of graft rejection in corneal grafts with previous rejection episodes. Br J Ophthalmol. 2010;94:1464–1467.