Artículos que se comentan a continuación:

Introducción

Este año he creído oportuno comentar no uno sino dos artículos, junto a la Editorial de la revista RETINA, debido a que los tres hacen referencia al tratamiento de las denominadas moscas volantes o miodesopsias, mediante vitrectomía sin suturas. Hace unos años que los cirujanos de vítreo y retina están empezando a realizar vitrectomía en los pacientes con desprendimiento de vitreo posterior con visión de miodesopsias generadas por el colapso del vitreo y la visión en muchos casos del anillos de Weiss.

Resumen

Los dos artículos comentados, el de Mason y cols. y el de Sebag y cols, hacen referencia al tratamiento de las opacidades observadas en el vítreo en pacientes adultos.

En el artículo de Mason y cols se comentan los resultados obtenidos en 168 ojos de 143 pacientes operados mediante vitrectomía de 25-gaugues, en el estudio se recogen los datos de forma prospectiva y se realiza un seguimiento medio de 18 meses, con un mínimo de 12 meses y un máximo de seguimiento de 28 meses. Solo se operaron pacientes que presentaban síntomas de miodesopsias sin patología retiniana acompañante (membrana epiretiniana, tracción vítreo-macular etc.), no todos los pacientes presentaban desprendimiento del vítreo posterior así 80 ojos intervenidos tenían el vítreo posterior adherido a la retina y se tuvo que provocar un desprendimiento del mismo, si bien el peligro de provocar desgarros en la retina periférica llevo a realizar el desprendimiento del vítreo solo en 12 ojos. La vitrectomía realizada fue solo del vitreo central sin llegar a la periferia excepto en aquellos casos en los que se demostró la presencia de desgarros retinianos durante la misma. Los resultados visuales fueron una mejoría de agudeza visual desde una media de 0,4 en el preoperatorio hasta una media de 0,8, solo en 8 ojos disminuyo la visión, y el aumento de visión fue mayor y mejor mantenida durante el tiempo en los ojos seudofáquicos, mientras que los que tenían cristalino descendió la visión a los seis meses a una media de 0,65. Las complicaciones observadas incluyeron la formación de catarata en el 22,5% de los ojos fáquicos (40 ojos fáquicos fueron incluidos), la formación iatrogénica de desgarros retinianos se observó en un 7,14%, menos frecuentes fueron la aparición de edema macular quístico, solo se observó un caso, y dos pacientes desarrollaron hemorragia vítrea en el postoperatorio.

El estudio de Sebag y cols. Incluyo 76 ojos de 34 pacientes, todos ellos fáquicos. Las causas de las miodesopsias en este estudio fu la presencia de desprendimiento de vítreo posterior en el 80% de casos, e incluyo 24 ojos miopes. La técnica utilizada fue también la vitrectomía de 25 gauges. Los autores dividieron el estudio en dos grupos en 16 ojos se realizó un estudio de eficacia de la técnica, basado en la exploración mediante el test de sensibilidad al contraste y la determinación de la agudeza visual subjetiva mediante el test VFQ; en un segundo grupo se incluyó a los restantes 60 ojos en lo que ser realizó un estudio de seguridad del estudio, determinando las complicaciones postoperatorias y con un seguimiento de los pacientes de 17,5±13,1 meses. El grupo en el que se estudió la eficacia de la técnica se observó una disminución de la sensibilidad al contraste los primeros días del postoperatorio, para volver a cifras normales a los 3 meses, asimismo el test de función visual VFQ demostró un aumento general de la visión en un 34,6%, una mejoría en la conducción de vehículos en un 26,2%, y mejoría para realizar técnicas de visión cercana en un 17,2%. El grupo en el que se estudió las complicaciones demostró el desarrollo de cataratas en el 23,5% de casos.

El Editorial de la misma revista en el que se analizan los dos artículos lo han escrito Henry y cols, en este artículo analizan los resultados de los dos artículos y advierten del peligro de una técnica no exenta de riesgos y sobre la que hay que realizar en todo caso más estudios.

Comentario

Tal y como he comentado al principio en la introducción me ha parecido un tema muy interesante, ya que últimamente bastantes cirujanos de víreo y retina se están planteando y están realizando cirugía sin suturas de 23-gaugees y 25-gauges, en los pacientes con miodesopsias. Analizando estos dos estudios parece que la mejoría de visión es evidente en los pacientes operados, con un porcentaje de complicaciones tolerable, si excluimos la formación de catarata postoperatoria, no existen complicaciones graves como endoftalmitis, desprendimiento de retina o lesiones maculares. Pero hemos de tener en cuenta que el seguimiento de los pacientes es muy escaso, una media entre 17 y 18 meses en ambos estudios, no sabemos que complicaciones van a desarrollar estos pacientes más allá del tiempo de seguimiento observado, cuantos desarrollaran desprendimiento de retina en el futro o formación de membrana epiretiniana o agujeros maculares, no conocemos las posibles complicaciones a largo plazo.

La presencia en el postoperatorio de desgarros en un 7% de casos en el estudio de Mason y cols. Es un porcentaje nada desdeñable, ya que si existe un seguimiento estrecho de los pacientes en el postoperatorio es un riesgo tal vez asumible, ya que se puede tratar mediante fotocoagulación láser, pero si el seguimiento es más laxo o los pacientes no acuden al mismo, en este caso el riesgo de desprendimiento de retina es elevado, con la consiguiente pérdida de visión, es pues un riesgo a tener muy en cuenta y plantearlo bien a los pacientes antes de la cirugía.

Respecto a la mejoría de la agudeza visual o el no empeoramiento de la sensibilidad al contraste, en estos dos artículos, no encuentra referencia alguna en la literatura publicada previamente, otros estudios como el de Tan y cols. que si bien encuentra una mejoría de la agudeza visual esta ser elaciona con la cirugía de la catarata de los pacientes de su serie y no con la cirugía del vítreo, igualmente Schulz-Key y cols. no encuentra una mejoría de la agudeza visual en los pacientes de su serie.

No olvidemos tampoco que la presencia de miodesopsias si bien es una molestia para la visión de los pacientes solamente en algunos casos llega a invalidar la visión de forma importante, todos tenemos pacientes que desarrollan desprendimiento de vítreo posterior con visión del anillo de Weiss, que si bien durante una semanas incomoda la visión de los pacientes, al cabos de un tiempo estos se acostumbran a esta visión y no refieren molestia visual ninguna, estamos pues ante un tipo de patología donde la indicación quirúrgica es muy laxa, sir realmente el número de complicaciones fuera prácticamente nulo, sería una técnica a plantearnos pero ante las complicaciones observadas en estos dos estudios, hemos de ir con mayor cuidado a la hora de plantearla y sobre todo siempre dando gran información a los pacientes.

Por su parte Henry y cols. aporta en el Editorial de la revista que los autores deberían haber tenido en cuenta que la cirugía de las miodesopsias se realiza bajo anestesia retrobulbar, la cual no está exenta de riesgos sistémicos y oculares importantes, y sobre todo sugieren a los especialistas en retina quirúrgica, que no recurran al término de cirugía mínimamente invasiva para los casos de vitrectomía pars plana con técnicas de 23-gauges o 25-gauges, ya que es una trivialización de la misma técnica, que puede llevar a molos entendidos por parte de los pacientes, que posteriormente no entenderán que esta técnica tiene complicaciones graves, que pueden llevar a la pérdida de visión del ojo operado.

Conclusión

Si bien los autores encuentran en sus series una mejoría de agudeza visual y sensibilidad al contraste de los pacientes de sus series, con un riesgo de complicaciones graves (desprendimiento de retina, hemorragia vítrea o endoftalmitis) bajo, hemos de tener en cuenta que otras complicaciones como desarrollo de catarata o formación de desgarros en el postoperatorio tienen un porcentaje importante. Creo que deben desarrollarse estudios randomizados sobre este tipo de cirugía en estos pacientes, con series más amplias de pacientes y controlados durante un tiempo postoperatorio superior.

AUTOR:
Pedro Romero-Aroca
Jefe de Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona)
Institut de Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV)
Universitat Rovira i Virgili, (Reus) España
Bibliografía:

1. Mason JO 3rd, Neimkin MG, Mason JO 4th, Friedman DA, Feist RM, Thomley ML, Albert MA. Safety, efficacy, and quality of life following sutureless vitrectomy for symptomatic vitreous floaters. Retina. 2014 Jun;34(6):1055-61.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000063.

2. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. VITRECTOMY FOR FLOATERS: Prospective Efficacy Analyses and Retrospective Safety Profile. Retina. 2014 Jun; 34(6):1062-8.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000065.

3. Henry CR, Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pars plana vitrectomy for vitreous floaters: is there such a thing as minimally invasive vitreoretinal surgery? Retina. 2014 Jun;34(6):1043-5.
doi: 10.1097/IAE.0000000000000124

4. Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-8. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

5. Schulz-Key S, Carlsson JO, Crafoord S. Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters: complications, outcomes and patient satisfaction. Acta Ophthalmol. 2011 Mar;89(2):159-65.
doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01682.x