Autores del artículo original:
Resumen del artículo:
Objetivo: Comparar la eficacia y los efectos adversos (EA) del empleo de colirio acetato de prednisolona 1% versus fluorometolona 0.1% tras DMEK.
Métodos: Los pacientes intervenidos mediante técnica DMEK recibieron acetato de prednisolona 1% durante un mes y posteriormente fueron randomizados a ese mismo colirio o a fluorometolona desde el mes 2 hasta el mes 12. La dosis empleada fue de 1 gota 4 veces al día en los meses 1 a 3, 3 veces al día en el mes 4, 2 veces al día en el mes 5 y 1 vez al día los meses 6 a 12. Las variables principales fueron el número de episodios de rechazo inmunológico y la elevación de la presión intraocular (PIO), definida como PIO > 24 mm Hg o un aumento superior a 10 mm Hg desde el valor basal preoperatorio.
Resultados: Se incluyeron 325 ojos intervenidos mediante DMEK (99% pacientes de raza blanca, 96% con diagnóstico preoperatorio de distrofia de Fuchs y 9% diagnosticados de glaucoma previo). Ningún ojo (0%) de los asignados a prednisolona versus 2 ojos (1.4%) de los asignados a fluorometolona presentaron episodios de rechazo inmune (p=0.17). En ambos casos el rechazo se controló intensificando el corticoide tópico. En el brazo de los tratados con prednisolona, una proporción significativamente mayor de pacientes presentaron hipertensión ocular (22% vs 6%, p=0.0005), por lo que ese grupo necesitó tratamiento médico hipotensor con mayor frecuencia (17% vs 5%, p=0.0003). Las razones que llevaron a la interrupción del tratamiento asignado fueron el manejo de la PIO (n=13 ojos asignados a prednisolona) y el control de la inflamación (n=3 ojos asignados a fluorometolona). La densidad endotelial a 1 año fue comparable en ambos grupos (20% vs 31%, p=0.50).
Conclusiones: La técnica DMEK se asocia a una incidencia muy baja de rechazo endotelial (<1% a lo largo de un año en este estudio prospectivo randomizado). Este hecho ofrece una oportunidad única para reducir la potencia del tratamiento corticoideo postoperatorio y con ello las complicaciones asociadas al uso de corticoides.
Comentario al artículo:
El empleo de corticoides tópicos es el tratamiento estándar para la prevención del rechazo endotelial que es la principal causa de fracaso de los injertos corneales. Sin embargo, son conocidos los efectos adversos derivados del uso prolongado de corticoides tópicos. Los autores han reportado que un tercio de los pacientes sin antecedentes de glaucoma intervenidos de algún tipo de queratoplastia experimentan hipertensión ocular en un periodo de 1 año¹. Además, el uso prolongado de corticoides tópicos favorece el desarrollo de catarata.
Por otra parte, se ha publicado que el riesgo de rechazo en trasplantes endoteliales, especialmente en DMEK, es inferior a la queratoplastia penetrante (PK)². Con estas dos consideraciones, los autores han realizado este estudio prospectivo aleatorizado de un año de duración comparando corticoides de alta potencia y penetración intraocular (acetato de prednisolona) frente a corticoides suaves como la fluorometolona.
Los resultados obtenidos en el estudio confirman que el rechazo endotelial inmune es muy bajo tras DMEK, menos del 1%, en el primer año. La tasa de episodios de rechazo fue de 0% en el grupo de prednisolona y 1.4% en el de fluorometolona. Se trata de una diferencia mínima que no alcanzaría significación estadística ni aunque se doblara el tamaño muestral según los autores. Por esta razón, los autores señalan que el empleo de fluorometolona es una opción viable para la prevención del rechazo endotelial tras DMEK a medio y largo plazo. Otro hallazgo que avala esta recomendación es la diferencia en la tasa de pacientes que desarrollan hipertensión ocular en el postoperatorio (21.9% vs 6%), a pesar de que más pacientes en el grupo de fluorometolona tenían el diagnóstico de glaucoma previo (12% vs 6%). Este estudio demuestra que los picos tensionales severos fueron muy improbables en el grupo de fluorometolona, a diferencia de lo que ocurrió en el grupo de prednisolona, cuyos pacientes necesitaron visitas más frecuentes para monitorizar la PIO. Este aspecto sería de especial interés en los pacientes con el diagnóstico de glaucoma previo que están mucho más predispuestos al desarrollo de hipertensión ocular y empeoramiento del daño estructural del nervio óptico.
Por otro lado, 3 de 60 ojos (5%) asignados al grupo de fluorometolona que habían sido intervenidos de faco-DMEK precisaron interrumpir la fluorometolona y ser tratados con prednisolona para controlar la inflamación ocular. Ello sugiere que los pacientes con mayor riesgo inflamatorio deben ser tratados con corticoides potentes durante un periodo superior a 1 mes.
Conclusión:
Los autores señalan que en pacientes de raza blanca con distrofia de Fuchs en los que se practica DMEK puede emplearse un régimen de corticoides suaves a partir del segundo mes de la cirugía, lo cual reduce el riesgo de sufrir hipertensión ocular sin aumentar significativamente el riesgo de desarrollo de episodios de rechazo. Loa aumentos de PIO que pueden ocurrir asociados al tratamiento con prednisolona 1 vez al día hacen necesario que la PIO sea controlada de forma frecuente para evitar el potencial daño del nervio óptico.
Autor del comentario:
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.