Este artículo firmado por el grupo del doctor Stephen Foster (de Cambridge, Ma, USA) trata de indagar en el perfil citoquínico de la inflamación conjuntival de pacientes con penfigoide ocular cicatricial (POC). Se evalúa, de forma retrospectiva, la presencia de varias citoquinas (IL-1, IL-6, IL-12, IL-13 e IL-17) tradicionalmente implicadas en procesos inflamatorios intra y extraoculares, en la conjuntiva de 5 individuos con diagnóstico (confirmado mediante biopsia conjuntival compatible) de POC. Dichos hallazgos se contrastaron con aquellos observados en 6 individuos sanos en los que se obtuvo una biopsia conjuntival al tiempo de ser intervenidos de cataratas. En los casos incluidos, se estableció como criterio necesario la positividad de la biopsia mediante inmunofluorescencia directa (IFD), o mediante la técnica de inmunoperoxidasa asociada al complejo avidita-biotina (el conocido como ABC), en aquellos pacientes en los que la IFD no era concluyente. En todos los casos, la enfermedad estaba activa en el momento de la biopsia, y el grado de afectación era severo (III según la escala de Foster) en 4/5, mientras que el paciente restante tenía un grado de afectación moderado (II en la escala de Foster). El examen de las muestras para la valoración de tinción celular con los anticuerpos frente a las citoquinas estudiadas fue realizado por dos investigadores independientes según una escala semicuantitativa creada para la ocasión (0-3+) en la que 0 expresaba la tinción de menos de 5 células por campo y 3+ la tinción de más de 50 células por campo. En el grupo de controles no se detectó tinción destacable para ninguna de las citoquinas a estudio. Sin embargo, todas las muestras correspondientes a pacientes con POC evidenciaron una tinción evaluada como 2+ o superior para IL-17 en epitelio, estroma y vasos de la conjuntiva analizada. La presencia de gran cantidad de IL-12 fue también evidenciada en 4/5 muestras de pacientes con POC. También se evidenció una presencia notable de IL-6 en el estroma conjuntival de los pacientes con POC En el caso del resto de las citoquinas estudiadas, sólo IL-13 se encontró sobreexpresada en la conjuntiva de uno de los pacientes incluídos.

En definitiva, y tras la pertinente comparación de expresiones citoquínicas, se observó una clara diferencia en la expresión de IL-6 en el estroma (sobreexpresada en los pacientes con POC), y de IL-17 e IL-12 en el epitelio y estroma (ambas elevadas en los pacientes con POC).

Los pacientes con POC constituyen una verdadera odisea diagnóstica (por su escasa prevalencia, que muchas veces hace que no la incluyamos en el diagnóstico diferencial), pero sobre todo terapéutica, debido a que la respuesta a los tratamientos tópicos es limitada, de tal forma que en muchos de los casos es necesario un tratamiento sistémico inmunosupresor. Estos tratamientos, muchas veces utilizados de forma empírica, no están exentos de numerosos efectos secundarios y contraindicaciones absolutas o relativas (especialmente la referente a la elevada edad de muchos de estos pacientes). En la práctica clínica diaria, me encuentro en numerosas ocasiones con el problema de tener que poner tratamientos inmunosupresores a pacientes con edades elevadas POCs avanzados, y diversas patologías concomitantes que dificultan la decisión y ensombrecen el pronóstico.

En este contexto, y a la par de lo que está ocurriendo en otras enfermedades inmunomediadas, se está avanzando enormemente en el conocimiento de la fisiopatología del POC, poniendo de relieve los mecanismos de génesis y perpetuación de la enfermedad a través de diversas moléculas como el factor de necrosis tumoral-alpha (TNF-α), u otras citoquinas (como en este caso la IL-17), que se convierten en posibles dianas terapeúticas gracias a la aparición de fármacos que las inhiben específicamente (algunos ya disponibles comercialmente como los anti-TNF-α, otros en fases avanzadas de ensayo como los anti-IL17). La utilización de estas dianas entraña numerosas ventajas teóricas y posiblemente convertirá el manejo de estos pacientes en una verdadera terapia a medida.

Pese a tratarse de un estudio con claras limitaciones (retrospectivo, escaso número de pacientes y de controles), este trabajo sobre el perfil local de expresión citoquínico, apunta nuevos horizontes en el manejo de los siempre difíciles pacientes con POC. Son necesarios más estudios que refuten estos hallazgos en trabajos prospectivos con mayor número de pacientes.

Miguel Cordero Coma.