El desprendimiento del injerto de Descemet supone la complicación más frecuente tras el trasplante endotelial en sus diversas modalidades.

El artículo plantea cuatro objetivos: sistematizar los distintos tipos de desprendimiento del lentículo tras DMEK y analizar su comportamiento en el tiempo; identificar los factores predisponentes; proponer las maniobras más adecuadas para evitarlos así como el procedimiento terapéutico para resolverlos.

Para ello Melles y su grupo analizaron una serie 36 casos de desprendimientos de Descemet tras practicar DMEK en un total de 150 casos consecutivos con un seguimiento de 2 años.

Los desprendimientos del lentículo fueron clasificados como: tipo 1: desprendimiento parcial igual o menor de 1/3 de la superficie del lentículo; tipo 2: desprendimiento parcial mayor de 1/3 del área de superficie lenticular; tipo 3: lentículo posicionado invertido, esto es, con la cara endotelial en contacto con el estroma receptor y la membrana de Descemet colocada hacia cámara anterior; tipo 4: lentículo de Descemet flotando libremente en cámara anterior.

En cuanto a los factores predisponentes, encontraron que el desplegado incompleto del lentículo, una descematorexis parcial y las sinequias irido-lenticulares fueron las principales causas de los desprendimientos de tipo 1. El soporte de aire insuficiente relacionado en muchos casos con la presión vítrea fue la principal causa de desprendimientos tipo 2 y 4.

Respecto al manejo terapéutico, una actitud expectante en los primeros tres a seis meses llevó al aclaramiento del edema y a conseguir agudezas visuales(AV)> 20/40 en el 75% de los desprendimientos de tipo 1 y 2. El aclaramiento del edema en caso de lentículos invertidos siguió un patrón de aclaramiento en la zona desprovista de contacto con el injerto en los primeros seis meses, y de edema en el área adherida, con fibrosis de la interfase en esta localización. Por último, los desprendimientos de tipo 4 requirieron reintervenciones quirúrgicas mediante reinyección de aire o recambio del lentículo.

Ante la existencia de un desprendimiento del injerto tras cirugía endotelial, la actitud clásica y más intuitiva ha sido la de reinyectar aire en cámara anterior para favorecer el posicionamiento del injerto sobre el estroma posterior receptor.

Melles observa que en determinados casos, la reinyección de aire no logra la aposición del lentículo y propone una actitud expectante en desprendimientos parciales o incluso en determinados desprendimientos totales. Sin reinyección ha observado una endotelización de la superficie estromal denudada logrando con el tiempo la reabsorción del edema.

Las herramientas necesarias para la toma de una correcta decisión terapéutica y su seguimiento deben ser la paquimetría, la agudeza visual y las pruebas de imagen del segmento anterior, que valoran el tamaño del desprendimiento.

Las reintervenciones quirúrgicas mediante el recambio del lentículo deben efectuarse en los casos de lentículos libres flotando en cámara anterior en la primera semana tras el procedimiento quirúrgico o en desprendimientos parciales con edema persistente transcurridos tres meses desde la cirugía.

La identificación de los factores causales de esta patología han contribuido a la toma de una serie de medidas durante el acto quirúrgico, logrando disminuir la incidencia de esta complicación. De esta forma, en la serie descrita por Melles, de los primeros 75 DMEK practicados, se observaron desprendimientos del lentículo en 21 casos (28%), y la incidencia disminuyó al 20% (15 casos) en la segunda serie de 75 casos, habiendo aplicado las medidas preventivas.

Estas medidas incluyen, entre otras: Una descematorrexis bajo aire que permita que el edema estromal intraquirúrgico sea menor; evitar el contacto del injerto con materiales de plástico, ya que se ha demostrado que esto evita la adhesión del injerto al estroma receptor. Por último, y lo más importante, para conseguir un correcto llenado de aire de la cámara anterior, es fundamental operar en condiciones de baja presión intraocular con medidas que minimicen la presión vítrea posterior, como es mediante la utilización del balón de Honan.

En desprendimientos parciales de injerto endotelial es habitual la reabsorción del edema de forma espontánea por lo que en estos casos la actitud indicada es la conducta expectante durante tres a seis meses. La conducta en otros tipos de desprendimientos debe ser individualizada.

Almudena del Hierro Zarzuelo

Sección de Córnea. Hospital Universitario La Paz.