Autores del artículo original

Schultz NM, Wong WB, Coleman AL, Malone DC. Am J Ophthalmol 2016; 168: 78-85.

 

Resumen 

Objetivo: La trabeculoplastia láser (TL) es una alternativa a la medicación tópica en el glaucoma de ángulo abierto (GAA). El propósito fue: 1) identificar predictores de TL frente a medicación; y 2) estimar el uso de recursos y los costes a corto plazo asociados a TL versus manejo médico.

Métodos: Se trata de un análisis retrospectivo de volantes administrativos en el que se analizaron volantes médicos y de fármacos entre 2007 y 2012 para identificar pacientes con GAA y monoterapia con análogos de prostaglandinas con algún otro volante de TL o una segunda medicación. Los pacientes fueron seguidos durante los 12 meses previos y 24 meses posteriores al volante. Los factores predictores de TL incluían edad, sexo, ocupación, cumplimiento, comorbilidad y región. Los costes a corto plazo incluían los específicos del glaucoma y las visitas médicas.

Resultados: El estudio incluyó 4743 pacientes que recibieron TL y 16484 pacientes en tratamiento médico. Las características demográficas de ambos grupos eran similares, pero se identificaron diferencias significativas en comorbilidad, cumplimiento y geografía. Así, menor edad (OR 1,12, p=0,006), mayor comorbilidad (OR 1,12; p=0,006), bajo cumplimiento (OR 1,18, p=0,001) y la región (OR 1,5, p<0,001) eran predictores significativos de recibir TL. Entre los pacientes de TL, el 60% no recibieron tratamiento en los 45 días post-tratamiento; a los dos años este porcentaje se reducía a 20%. La TL asociaba mayor gasto médico (2684$ vs. 1980$, p<0,001), menor gasto farmacéutico (807$ vs. 1467$, p<0,001) y mayor gasto global (3441$ vs. 3408$, p=0,325).

Conclusiones. Peor cumplimiento, edad más joven y mayor comorbilidad fueron predictores de recibir TL. A pesar del potencial de la TL de solucionar la adherencia, la mayoría de los pacientes tenían un tratamiento médico a los dos años. En conjunto, la TL no proporciona ahorros específicos asociados al glaucoma.

 

Comentario

El uso de TL es una buena alternativa en pacientes con glaucoma con mal cumplimiento o respuesta insuficiente al tratamiento tópico. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de esta técnica no está bien definida, y parece que la necesidad de nuevo tratamiento tópico aumenta de forma considerable con el tiempo. Por otro lado, los autores refieren poca evidencia sobre el uso real en la práctica clínica habitual de la TL, así como resultados contradictorios sobre su coste frente el tratamiento médico. Por ello, los autores persiguen dos objetivos con el estudio: 1) examinar factores predictores de uso de TL en la práctica clínica, comparando además sus resultados frente a tratamiento tópico en pacientes con reducción insuficiente de PIO tras monoterapia con prostaglandinas, y 2) estimar el uso de recursos con ambas alternativas.

Para ello los autores se valen de los volantes emitidos por los oftalmólogos al prescribir y realizar TL en USA, así como al añadir un tratamiento alternativo tópico. Solo se incluyeron pacientes en monoterapia con prostaglandinas al menos los 12 meses previos.

Entre los factores predictores del uso de TL (recordemos que el estudio está realizado en USA, por lo que estos factores deben extrapolarse con precaución a nuestro entorno) se encuentran la edad, el índice de cumplimiento del tratamiento tópico y la comorbilidad. Es decir, los pacientes del cohorte de TL era más probable que fuesen menores de 65 años (OR: 0,80) y tuvieran peor adherencia al tratamiento (OR: 1,18). Además, pacientes con índice de comorbilidad de 1 ó 2 tenían un 12% más de probabilidad de ser tratados con TL que aquellos con índice de 0. En cuanto a los resultados de la TL, el 60% de los pacientes no usaban tratamiento tópico a los 45 días del tratamiento, porcentaje que se reducía considerablemente hasta el 20% al año. El gasto total en ambos grupos era muy similar al final del seguimiento, con mayor gasto farmacéutico en el grupo de tratamiento tópico y mayor gasto médico (un 28% derivado de la propia TL) en el grupo de láser.

El tipo de paciente en que se emplea con más frecuencia TL en USA parece seguir pautas similares a las de nuestro medio, donde se emplea más en pacientes jóvenes, con mala respuesta al tratamiento médico y mala adherencia al mismo. Los resultados tensionales al año de la TL no eran del todo satisfactorios, pues el 80% de los pacientes requieren tratamiento tópico para un mejor control de la PIO, aunque el número de fármacos empleados era menor que el del grupo de tratamiento tópico. Con todo, el estudio no puede determinar el tipo de tratamiento láser empleado (argón, selectivo, número de grados tratados), por lo que deben tomarse con precaución los resultados de eficacia. Sí parecen concluyentes los resultados de coste, que desmontan la teoría de un menor coste asociado el uso de TL, al menos en un entorno como USA. En España, donde el coste del procedimiento láser es sin duda más bajo, es probable que sí se encontrasen diferencias en coste entre los dos grupos de tratamiento.

 

Conclusiones

Aunque se emplea menos medicación tópica tras la TL, la mayoría de los pacientes (80%) requieren tratamiento complementario con gotas en el plazo de 2 años. Por lo tanto, la TL puede no ser tan ventajosa en reducir la mala adherencia a la medicación. Con respecto a capacidad predictiva de las variables del paciente para identificar el tratamiento con TL, el estudio fue consistente con guidelines y estudios previos sobre cumplimiento de la medicación. Sin embargo, deben llevarse a cabo nuevos estudios para confirmar la validez de la edad del paciente y su comorbilidad como predictores del uso de TL. Por último, la TL no proporciona ahorro de costes, pero se requieren estudios a más largo plazo para confirmar estos resultados.

 

Firma del Autor

Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid