Resumen

Determinar la precisión con la que un disco óptico puede diagnosticarse como normal o glaucomatoso de acuerdo con la regla ISNT, según la cuál, cómo sabemos, en el ojo normal el área de anillo neurorretiniano sigue el siguiente orden: inferior (I) > superior (S) > nasal (N) > temporal (T).

Se trata de un estudio prospectivo, transversal, observacional, de serie de casos en el que participan 51 individuos normales y 78 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto con campos visuales alterados (mediana desviación media -4.37 dB; rango intercuartil [RIC], -2,70 a -7.96 dB; mediana desviación sobre el modelo 5.65 dB; RIC, 2.94 a 8.56 dB).

Los autores han desarrollado un software de visión estereoscópica digital que proporciona imágenes estereoscópicas de alta resolución del disco óptico para la planimetría del anillo neurorretiniano, análisis que para todos los ojos de este estudio, llevan a cabo tres observadores expertos de manera independiente. Una característica importante del software, según refieren los autores, es que el cursor de medida puede moverse en el espacio estereoscópico (profundidad) para minimizar los errores por efecto parallax (paralaje) en las medidas de anillo neurorretiniano realizadas en la profundidad del anillo escleral. El software calcula automáticamente el área de anillo neurorretiniano en segmentos de 10º, 30º, 40º y 90º. Para que se cumpla la regla ISNT, las tres comparaciones booleanas (verdadero o falso) del área del anillo neurorretiniano, I>S, S>N y N>T, tenían que ser verdad. Si alguna de las comparaciones resultaba ser falsa, se consideraba que la regla no se cumplía.

El cumplimiento de la regla ISNT para los segmentos de 10º ha mostrado un ratio de likelihood positivo para los tres observadores de sólo 1.11 (intervalo confianza 95% [IC], 0.99–1.25), 1.07 (IC 95%, 0.94–1.21), y 1.06 (IC 95%, 0.96–1.18), respectivamente. Los resultados fueron similares para otros tamaños de segmentos. Los autores concluyen por tanto que la regla ISNT posee una utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto.

Comentario

Los autores reconocen algunas limitaciones en el estudio como es el hecho de que estos pacientes son referidos a unidades de segundo nivel de cuidados en el reino Unido y este hecho podría perfilar una población en la cual no fuera fácil identificar la regla ISNT de base. No obstante esto no puede explicar la baja especificidad hallada para la regla ISNT en el estudio. Además recuerdan que son sólo pacientes de raza blanca los incluidos en el estudio. Finalmente que la edad del grupo de normales es menor que la de los pacientes con glaucoma y según algunos estudios las características del disco óptico podrían cambiar con la edad.

Conclusiones

En cualquier caso los hallazgos de este estudio contribuyen al consenso emergente de que la regla ISNT, de forma aislada, es de utilidad limitada en el diagnóstico del glaucoma. Comprobamos en la práctica diaria que está influenciada entre otras variables por el tamaño y la morfología del disco óptico: el grado de inclinación del disco, la localización del penacho vascular en el nervio y el estado vascular del paciente… De todas formas, no conviene olvidarla porque en condiciones normales supone otro inestimable elemento de ayuda diagnóstica cuando faltan otros recursos más sofisticados.