Definición

El glaucoma neovascular (GNV) es un tipo especial de glaucoma secundario relativamente frecuente y grave que se produce como consecuencia de la formación de nuevos vasos sanguíneos en el iris.

Causas

Se produce como consecuencia de una falta de oxígeno (isquemia) crónica y mantenida de la retina, lo que estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos en un intento de oxigenar mejor una retina que está isquémica, fenómeno al que se llama neovascularización. Los nuevos vasos se desarrollan por la pared del iris y alcanzan un lugar de la cámara anterior del ojo que se llama trabéculo, por donde se drena el humor acuoso. Estos nuevos vasos acaban por provocar una obstrucción en la circulación del humor acuoso, lo cual desencadena una elevación de la presión del ojo (hipertensión ocular). Si la isquemia se mantiene, el tejido vascular y el fibroso que lo acompaña invade totalmente la zona del trabéculo, provocando el cierre del ángulo iridocorneal (ángulo cerrado) y una elevación muy importante de la presión intraocular.

Las causas principales que producen este tipo de glaucoma son la oclusión de la vena central de la retina y la diabetes mellitus. La diabetes es una enfermedad crónica que después de años de evolución acaba por dañar los vasos de la retina quedando ésta con una deficiencia de oxígeno mantenida (isquemia). El GNV puede prevenirse a menudo con un tratamiento oportuno de la isquemia de la retina mediante fotocoagulación con láser.

Otras causas que pueden desencadenar un glaucoma neovascular incluyen la enfermedad obstructiva carotídea, la oclusión de la arteria central de la retina, tumores intraoculares, desprendimiento de retina de larga duración y cualquier proceso que provoque inflamación e isquemia intraocular mantenida.

Síntomas

Es la fase más grave, existe dolor importante , disminución de la visión, edema de córnea, distorsión en la forma de la pupila, enrojecimiento y congestión del sector anterior del ojo.

Tratamiento

El tratamiento consiste fundamentalmente en controlar tres aspectos de la enfermedad: la hipertensión ocular, la falta de oxígeno de la retina (isquemia) y el dolor. El procedimiento más empleado es la fotocoagulación panretiniana mediante la aplicación de láser, que si se realiza precozmente, tiene un alto grado de éxito para inducir la regresión de los nuevos vasos y prevenir la consiguiente progresión a glaucoma.

Definición/causas

El glaucoma de ángulo cerrado se produce en aquellos ojos en los que la salida del humor acuoso ( el líquido que produce el ojo) está comprometida al obstruir el iris el ángulo camerular.

Epidemiología

Es más frecuente en ojos pequeños e hipermétropes y en pacientes con ascendencia asiática; en otras ocasiones hay factores asociados al cristalino (catarata) o al propio iris que lo pueden desencadenar.

Síntomas

Este cierre angular se puede producir de forma aguda, intermitente o crónica.

En el cierre angular agudo la tensión ocular sube bruscamente desencadenando una serie de síntomas típicos, dolor intenso (dolor de «clavo»), visión borrosa, nauseas, vómitos y sudoración intensa, en ocasiones se puede confundir con un cuadro gastrointestinal.

El cierre angular intermitente produce episodios de visión borrosa, con halos alrededor de las luces y cefaleas.

El cierre angular crónico es asintomático, con subida indolora de la PIO y daño en el nervio óptico y en el campo visual.

Diagnóstico

El diagnóstico se obtiene sobre todo a partir de la inspección del ángulo camerular con la gonioscopía.

Tratamiento

El tratamiento definitivo en este tipo de glaucoma es la realización de una iridotomía periférica con láser, que consiste en crear un pequeño agujero en el iris que permita la recirculación del humor acuoso que ha quedado bloqueado y que desencadenó la subida de la PIO. A aquellos ojos que tienen una predisposición anatómica al bloqueo angular se les recomienda la realización de iridotomías láser profilácticas.

Cuando existe un daño extenso del ángulo el paciente puede requerir tratamiento con colirios hipotensores oculares y en algunos casos cirugía de la catarata y/o del glaucoma.

No es infrecuente que el paciente glaucomatoso consulte por el prospecto informativo de fármacos sistémicos para resfriados y alergias donde se contraindica su uso en pacientes con glaucoma, estos fármacos pueden producir una leve dilatación pupilar que supone un pequeño riesgo de desarrollar un glaucoma agudo en ojos con ángulo cerrado, pero no en el tipo más frecuente de glaucoma que es el de ángulo abierto, por lo que en estos pacientes no se contraindica su uso.

Definición/descripción

El glaucoma de ángulo abierto es el tipo más frecuente de glaucoma. El principal factor de riesgo para la aparición de este tipo de glaucoma es la elevación de la presión intraocular.

Causas

Habitualmente la causa más frecuente de la elevación de la presión en este tipo de glaucoma es un inadecuado funcionamiento de las estructuras que se encargan del drenaje del líquido que ocupa la parte anterior del ojo (humor acuoso).

Epidemiología

La elevación de la presión intraocular es el principal factor de riesgo para la aparición y la progresión del glaucoma aunque no es el único. Otros factores como los antecedentes familiares, la miopía elevada, la raza negra…, también pueden contribuir a la aparición del glaucoma.

En función de si existe otra enfermedad que ocasione el glaucoma de ángulo abierto este se clasifica en primario o secundario. El glaucoma secundario de ángulo abierto puede estar causado por enfermedades oculares (tumores, traumatismos, cirugías previas, inflamaciones…) o no oculares.

Diagnóstico

La elevación de la presión intraocular junto con el resto de factores mencionados provoca un daño progresivo del nervio óptico que en estadios finales de la enfermedad puede llevar a la ceguera. De hecho el glaucoma es una de las principales casusa de ceguera en los países desarrollados. En la mayoría de los casos el glaucoma primario de ángulo abierto es una patología asintomática por lo que es recomendable acudir al oftalmólogo para realizar una revisión anual que permita descartar la enfermedad. Por esta ausencia de síntomas al glaucoma habitualmente se le denomina como la ceguera silenciosa.

Tratamiento

En caso de que se diagnostique un glaucoma lo primero es determinar en qué estadio se encuentra e iniciar el tratamiento más adecuado. Habitualmente el tratamiento inicial es el tratamiento médico con gotas que permiten disminuir la presión intraocular bien disminuyendo la producción de humor acuoso o bien facilitando su eliminación. Para los casos que no se consiguen controlar con tratamiento médico existe la opción de tratamientos con láser o tratamientos quirúrgicos.

Descripción/definición

El glaucoma congénito es un conjunto de enfermedades caracterizadas por la existencia de anomalías que provocan un aumento de la presión interna del ojo, dañando al nervio óptico, órgano encargado de transmitir la información visual al cerebro, y que se suele dar en los primeros meses de vida del niño o en la primera infancia (antes de los tres años). En ocasiones está ya presente desde el nacimiento. El glaucoma congénito tardío o juvenil se manifiesta a partir de los 3 años de edad y hasta la adolescencia, y es la forma menos frecuente.

Causas

La mayoría de los casos de glaucoma congénito primario son esporádicos (80-90%). Aproximadamente, en el 10% de los casos, la herencia es autosómica recesiva con penetrancia incompleta, lo que quiere decir que se precisa la presencia del gen en ambos progenitores (portadores) para que se exprese la enfermedad y aun así, el grado de expresión puede ser variable.

El drenaje del humor acuoso está afectado como resultado de un desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior, y puede estar asociado o no con otras anomalías oculares mayores, e incluso a otras anomalías sistémicas. El más frecuente de los Glaucomas Congénitos es el Glaucoma Congénito Primario (50%), pero es, de todas maneras, una enfermedad excepcional (se da en aproximadamente1 cada 10,000 recién nacidos vivos).

Síntomas

Debido al desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso, se produce un aumento de la presión intraocular (PIO). En muchas ocasiones existe un remanente de tejido embrionario no reabsorbido que obstruye el sistema de drenaje del humor acuoso. Como consecuencia, el aumento de la presión durante los tres o cuatro primeros años de vida, cuando los tejidos del ojo todavía son elásticos, provoca una elongación de los mismos, con lo cual el ojo va aumentando progresivamente de tamaño (buftalmos). Esta elongación provoca roturas del endotelio corneal (estrías de Haab) que hacen que la córnea se llene de líquido y pierda transparencia (edema corneal), lo que provoca lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo en el niño (el niño no es capaz de mantener los ojos abiertos cuando hay luz). Por tanto, el diagnóstico generalmente lo realizan los padres al observar los síntomas característicos descritos, aunque en los casos más graves el niño nace ya con las córneas blancas y es el pediatra el que lo diagnostica nada más nacer.

Diagnóstico

El diagnóstico de confirmación lo debe realizar un oftalmólogo con experiencia en glaucoma congénito, y para poder realizar una exploración adecuada, en la mayoría de los casos es preciso explorarlo bajo sedación, por lo que se suele realizar en quirófano bajo anestesia inhalatoria.

Tratamiento

El tratamiento es quirúrgico y el realizarlo a tiempo es fundamental para preservar la visión. Es muy frecuente tener que realizar varias intervenciones hasta que se consigue el control de la tensión. Son varias las intervenciones que pueden realizarse y depende de cada caso. Siempre que se pueda y la transparencia corneal lo permita, se suele empezar con goniotomías, para liberar el ángulo de la cámara anterior del ojo que se encuentra ocupado por tejido embrionario con un instrumento denominado goniotomo. Se pueden realizar hasta 3, si se precisa para conseguir un adecuado control tensional, antes de realizar una trabeculectomía, que es el procedimiento que se utiliza habitualmente para el tratamiento del glaucoma crónico simple del adulto. En el caso de que el edema corneal no permita visualizar las estructuras del ángulo para poder realizar una goniotomía, se realizará una trabeculectomía como primera intervención, pudiendo realizarse goniotomías posteriormente si la córnea se aclara tras la trabeculectomía, y si la bajada de presión con la misma no hubiera sido suficiente. El objetivo del tratamiento es conseguir presiones oculares aceptables, de forma que no se dañe el nervio óptico, con el mínimo tratamiento médico posible. En los casos más rebeldes, a veces hay que recurrir a la colocación de dispositivos de drenaje (válvulas).

Los pacientes deben ser revisados muy de cerca durante toda su vida por un oftalmólogo experto en glaucoma congénito, pues son casos poco frecuentes y que precisan de una experiencia acumulada importante para un correcto control de la enfermedad. Por tratarse de una enfermedad que afecta a los años de la vida en los que se produce el desarrollo de la visión, además de los tratamientos para controlar la PIO, son precisos tratamientos para una correcta rehabilitación visual, por lo que la enfermedad requiere un abordaje multidisciplinar que en la mayoría de la ocasiones precisa de la colaboración de varios tipos de especialistas oftalmológicos.

Para detectar el glaucoma hay una serie de pruebas que deben llevarse a cabo por el oftalmólogo.

Tonometría

Se realiza con un tonómetro. Es la medida de la presión intraocular (PIO). De forma consensuada se establece como presión ocular normal la que está en un rango de 10 a 21 mmHg. Una PIO por encima de 21 puede ser sugerente de glaucoma, pero no siempre es así, se necesitarán más pruebas complementarias para llegar al diagnóstico. Hay pacientes que tienen tensiones oculares altas sin daño en el nervio óptico, estos pacientes no son glaucomatosos, sino hipertensos oculares; igualmente hay pacientes con PIO «normal» que asocia daño neurológico, son los considerados glaucomas normotensivos.

Paquimetría

Es la medida del grosor corneal. La tonometría puede estar influida por este grosor, su conocimiento ayuda a hacer modificaciones a la alta o a la baja de la PIO según sea en cada paciente.

Gonioscopía

Esta prueba permite hacer una valoración del ángulo camerular, el lugar anatómico por donde debe drenar el líquido que produce el ojo y que es causa del exceso de PIO, el humor acuoso. Según el aspecto del ángulo se establece el tipo de glaucoma, de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Se realiza con una lente especial que contacta directamente con la córnea protegida por un gel.

Oftalmoscopía

Permite la evaluación directa del nervio óptico detectando los signos de glaucoma; frecuentemente para poder hacer una buena observación se requiere dilatar la pupila con colirios midriáticos. El nervio óptico sano está formado por más de un millón de fibras nerviosas, son éstas fibras las que se dañan en el glaucoma y cambian el aspecto del nervio óptico, aumentando su excavación y produciendo un daño funcional en el campo visual.

Otras pruebas estructurales

A parte de la estéreo fotografía para evaluar el aspecto del nervio óptico y ver su progresión, en el momento actual existen aparatos que usan diferentes tecnologías para cuantificar el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina; establecen una comparativa con una base de datos corregida por edad para así poder llegar a determinar la normalidad o no del nervio óptico. Aquí podemos incluir otras pruebas estructurales como la OCT (Tomografía óptica de coherencia) o el HRT (Tomógrafo retinal Heidelberg).

Campimetría (prueba funcional)

También conocida como perimetría, permite hacer una evaluación del campo visual de cada ojo. Se trata de un aparato que emite unos estímulos luminosos de distinta intensidad acompañados de un sonido, cuando el paciente ve el punto luminoso con el ojo que se examina debe pulsar un botón indicando que lo ha percibido. La localización de los defectos en el campo visual ayudan a determinar la intensidad del daño neurológico y su correspondencia con el defecto anatómico del nervio óptico. Muchos defectos campimétricos serían indetectables sin esta prueba, al ser una prueba subjetiva y que requiere la colaboración del paciente es muy importante su buena realización para que pueda ser fiable. Suele realizarse con una frecuencia variable dependiendo de cada caso, siendo lo más habitual entre los 6 meses y un año.

Con todo esto podemos concluir que no siempre una PIO alta significa glaucoma, no todos los defectos en el campo visual son por glaucoma y existen diferentes enfermedades que pueden dañar el nervio óptico a parte del glaucoma. Es el sumatorio el resultado de las diferentes pruebas el que finalmente nos dará un diagnóstico certero de la enfermedad.

Dentro del ojo está continuamente formando el humor acuoso necesario para mantener el buen funcionamiento del ojo y en el glaucoma se produce un desequilibrio entre la cantidad que se produce y la que puede ser eliminada. En el glaucoma suele haber una dificultad en la salida del humor acuoso del ojo a través de una estructura llamada trabeculum formado por pequeños poros por los que pasa el humor acuoso antes de pasar a los vasos sanguíneos oculares.

El tratamiento del glaucoma tiene como objetivo reducir la presión dentro del ojo. En función de la tensión y el estadio de la enfermedad se puede tratar el glaucoma mediante colirios que bajan la presión ocular o bien a través de tratamiento láser o quirúrgico de la enfermedad.

Tratamiento médico

Este tipo de tratamiento se refiere al uso de colirios para bajar la presión ocular. Existen varios tipos de colirios o gotas que bajan la tensión, algunas se deben poner sólo una vez al día y otras 2 veces al día. Es muy importante hacer el tratamiento diariamente para evitar que la enfermedad avance y empeore el campo de visión. Este tratamiento se suele utilizar en fases incipientes de la enfermedad, cuando el campo de visión del paciente no está seriamente afectado. Actualmente es el primer tratamiento empleado en el glaucoma, salvo excepciones.

Los grandes grupos de colirios empleados en el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto son los análogos de las prostaglandinas, los fármacos beta-bloqueantes, los fármacos agonistas de los receptores a adrenérgicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, pudiendo emplearse varios tipos de colirios a la vez. El tipo de medicación a elegir dependerá de la cifra de presión ocular y de aspectos propios del paciente como su edad o las enfermedades oculares y generales que padece, ya que hay determinados colirios que pueden estar contraindicados por sus efectos secundarios, por lo que su uso ha de considerarse de forma individual en cada paciente.

Tratamiento láser y quirúrgico del glaucoma

Hay situaciones en las que el paciente empeora a pesar del tratamiento con colirios. En esos casos es necesario recurrir a la cirugía, sobre todo cuando el paciente es joven o cuando la enfermedad amenaza la visión. Existen diversas formas de cirugía cuyo objetivo es facilitar la eliminación del humor acuoso o bien disminuir su producción.

Las cirugías filtrantes, como la trabeculectomía o la esclerectomía profunda no perforante tratan de establecer una pequeña fístula de drenaje del humor acuoso al exterior de forma controlada. Son cirugías que se suelen realizar con anestesia local (colirios anestésicos o inyecciones de anestésico local en el ojo o a su alrededor).

Otro tipo de cirugía es el implante valvular que también trata de facilitar la eliminación del humor acuoso del ojo y que habitualmente se utiliza en glaucomas en los que no se puede realizar una cirugía filtrante. Consiste en un dispositivo que se coloca dentro del ojo, bien en el trabeculum (implantes de titanio) o bien comunicando la parte interna y externa del ojo (implantes valvulares de Ahmed o de Molteno, habitualmente hechos de silicona) para que el drenaje del humor acuoso sea mayor, aunque siempre de forma controlada.

Otras técnicas quirúrgicas como la ciclodestrucción tratan de disminuir la cantidad de humor acuoso que se produce diariamente eliminando parte de la estructura del ojo que se encarga de producirlo.

El tratamiento mediante láser es útil en diferentes tipos de glaucoma. En el glaucoma de ángulo abierto se puede tratar el trabeculum con láser realizando la trabeculoplastia, aunque no siempre puede aplicarse debido a la morfología del trabeculum. Los láseres de última generación permiten tratar varias veces el trabeculum y son especialmente útiles en los pacientes que no pueden usar colirios para el glaucoma por alergias o por padecer enfermedades que contraindiquen su uso.

La iridotomía e iridoplastia tratan de modificar la arquitectura del iris para tratar o prevenir el glaucoma de ángulo estrecho.

El tratamiento láser del glaucoma se realiza en la consulta.

La uveítis difusa o panuveítis es aquella en la que se afectan todas las estructuras intraoculares, existiendo inflamación en la cámara anterior del ojo, la cavidad vítrea y la retina y/o la coroides y/o los vasos retinianos. Son los procesos más graves y con frecuencia están relacionados con enfermedades generales.

Causas

Las panuveítis suelen asociarse a enfermedades generales como la enfermedad de Behçet, el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada o la sarcoidosis. También la tuberculosis, la sífilis y la infección herpética pueden producir verdaderas panuveítis.

La identificación del tipo de afectación ocular y de una serie de criterios clínicos obtenidos en la historia clínica, así como la valoración por parte de otros especialistas relacionados (reumatólogos, internistas, neurólogos, infectólogos, etc.), y los resultados de algunas pruebas complementarias pueden permitir establecer el diagnóstico en estos casos. Con todo, siguen existiendo casos idiopáticos de panuveítis.

Síntomas

En este tipo de uveítis el ojo suele estar enrojecido por la inflamación de la parte anterior del mismo. La visión suele estar disminuida por múltiples causas como la turbidez del vítreo o del humor acuoso, así como la existencia de un posible edema de la mácula. Además, el paciente suele ver también «moscas volantes» por las opacidades existentes en el humor vítreo.

Tratamiento

Las panuveítis son los cuadros de uveítis más complejos de tratar. Una vez descartadas las causas infecciosas más frecuentes antes comentadas, suelen emplearse corticoides administrados en gotas para el componente de uveítis anterior y por vía oral para tratar la inflamación a nivel de la cavidad vítrea y de las estructuras del fondo de ojo, donde no son eficaces las gotas.

Cada enfermedad suele tener un tratamiento específico. Así, la afectación ocular de la enfermedad de Behçet es un cuadro grave que requiere de inicio corticoides e inmunosupresores para intentar preservar la visión de los pacientes. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada suele precisar corticoides administrados a altas dosis, incluso en forma de bolos intravenosos durante unos días, para pasar luego a una pauta por vía oral de forma prolongada durante varios meses. Las enfermedades infecciosas requieren su tratamiento específico como se ha señalado en el apartado de uveítis posterior.

En el caso de que aparezcan secuelas como edema macular persistente, isquemia de la retina por falta de aporte vascular debida a la inflamación de los vasos, o formación de neovasos coroideos a nivel de la mácula, éstas deben ser tratadas con las medidas oportunas además del tratamiento global para el control de la inflamación. Así, el edema de la mácula puede requerir inyecciones de corticoides perioculares (alrededor del ojo) o incluso dentro del ojo. La isquemia de la retina puede necesitar la fotocoagulación con láser de las zonas que no reciben aporte de sangre para evitar complicaciones futuras. Los neovasos coroideos por su parte, precisarán el empleo de inyecciones intraoculares de fármacos antiangiogénicos.

La uveítis anterior, también llamada iritis, ocurre cuando la inflamación se localiza en la cámara anterior del globo ocular (espacio comprendido entre el iris y la córnea). Es la forma más frecuente de uveítis y supone entre un 75-90% del total de las uveítis, y también es la forma más benigna.

Causas

En función del tipo de uveítis anterior es más frecuente encontrar unas causas u otras. Las uveítis anteriores que son agudas, que aparecen sólo en un ojo en cada episodio, pero que pueden alternar entre ambos ojos en diferentes episodios, se asocian con frecuencia a enfermedades reumáticas como las espondiloartropatías y suelen tener un marcador genético que es el HLA-B27. Cuando la uveítis anterior ocurre siempre en el mismo ojo suele estar debido a una causa local dentro del propio ojo, y debe descartarse el virus del herpes como una de las principales causas. La ciclitis heterocrómica de Fuchs y el síndrome de Posner-Scholssmann son otras formas de uveítis anterior que presentan algunos hallazgos característicos como el cambio del color del iris y/o la subida de la presión ocular.

Las uveítis anteriores crónicas son procesos más graves porque, a menudo el ojo no está enrojecido y suelen existir ya múltiples secuelas en el momento del diagnóstico (queratopatía en banda, sinequias, catarata, glaucoma y/o edema macular). Esta uveítis puede asociarse a enfermedades reumáticas de la infancia como la artritis idiopática juvenil.

Síntomas

El paciente afecto de uveítis anterior suele tener el ojo rojo y doloroso, con intensa fotofobia (molestias muy acusadas cuando hay luz brillante). La visión muchas veces está conservada, aunque si la inflamación es severa puede existir visión borrosa. Además, la pupila suele tener un tamaño más reducido que la del otro ojo.

Pronóstico

En general, el pronóstico de los episodios de uveítis anterior aguda es bueno y los pacientes suelen recuperarse sin secuelas, siempre que el diagnóstico y el tratamiento sea precoz y apropiado.

Algunas formas de uveítis anteriores son recurrentes, especialmente las asociadas a enfermedades reumáticas, y en algunos casos podrían necesitar algún tipo de tratamiento para reducir la frecuencia e intensidad de estos brotes.

El pronóstico de las uveítis anteriores crónicas asociadas a la artritis idiopática juvenil es peor, aunque ha mejorado con las nuevas terapias. Estos pacientes necesitan un tratamiento prolongado para mantener la inflamación bajo control y a menudo requieren intervenciones quirúrgicas para solucionar las secuelas que puedan aparecer.

Tratamiento

El tratamiento habitualmente es a base de colirios. Se emplea un colirio de corticoides para tratar la inflamación junto con un colirio cicloplégico-midriático para dilatar la pupila. De esta forma se controla la inflamación, se reduce el dolor ocular y se evita que se formen adherencias entre el iris y el cristalino o la córnea, o se rompen las adherencias ya existentes, siempre que la enfermedad se haya diagnosticado a tiempo.

Los corticoides en gotas han de emplearse con frecuencia al principio y reducir paulatinamente la dosis en un plazo no inferior a 4-6 semanas. Algunos casos en los que la inflamación es muy intensa pueden requerir una infiltración local de corticoides o incluso comprimidos de corticoides durante algunas semanas.

Las uveítis anteriores relacionadas con el virus del herpes tienen su tratamiento específico con gotas de corticoides y fármacos antivirales administrados por vía oral.

En algunos casos en los que sube la presión ocular puede ser necesario el empleo de colirios hipotensores para reducir ésta.

Las uveítis anteriores crónicas asociadas a la artritis idiopática juvenil son procesos mucho más graves y difíciles de tratar y requieren, además de los colirios antes señalados, el empleo de medicación para modular la respuesta inmune. En estos casos suelen emplearse fármacos como el metotrexate , e incluso, cuando esto no es suficiente podrían utilizarse las novedosas terapias biológicas.

En la uveítis intermedia la inflamación se localiza en la cavidad vítrea, que se encuentra entre el cristalino y el fondo del ojo.

Causas

La causa más frecuente es un proceso propio del globo ocular, sin relación con enfermedades generales, que se denomina pars planitis. Otras causas menos frecuentes son la esclerosis múltiple, la sarcoidosis y las enfermedades reumáticas.

Síntomas

En la uveítis intermedia el ojo no suele estar enrojecido y el paciente suele notar visión borrosa por la turbidez del humor vítreo y miodesopsias o “moscas volantes” por la formación de agregados inflamatorios o flóculos en el vítreo que hacen que el paciente vea esas partículas, “moscas” o “telarañas” al mover el ojo. La visión puede llegar a estar bastante disminuida si aparece edema de la mácula, que es la zona central de la retina, responsable de la visión fina y del detalle de las cosas.

Tratamiento

El tratamiento de elección en casos unilaterales son las inyecciones perioculares de corticoides que se realizan en la propia consulta, salvo en algunos niños pequeños que puede ser necesario realizarlas en quirófano. Con frecuencia es necesario repetir estas inyecciones cada 6-8 semanas si han resultado efectivas. En casos bilaterales, o cuando la respuesta a las infiltraciones locales de corticoides no es satisfactoria, puede ser necesario la administración de corticoides por vía oral. Suelen emplearse dosis medias-altas de inicio y se van reduciendo gradualmente. Cuando el proceso se reactiva con el descenso de la dosis de corticoides, puede ser necesario el empleo de fármacos para modular la respuesta inmune, como el metotrexate, la ciclosporina u otros. En casos seleccionados puede ser necesario la eliminación quirúrgica del vítreo (vitrectomía) cuando existen opacidades vítreas persistentes que reducen mucho la visión o algún tipo de tracción sobre la mácula que hace que el edema de la misma no responda al tratamiento.

En la uveítis posterior la inflamación afecta las estructuras del fondo de ojo, pudiendo localizarse en la retina (retinitis), coroides (coroiditis) o ambas (corio-retinitis). La inflamación de los vasos centrales de la retina (vasculitis retiniana) también se considera una forma de uveítis posterior. Con frecuencia también existe cierta turbidez del humor vítreo en la vecindad del foco inflamatorio.

Causas

En este tipo de uveítis siempre han de descartarse algunas causas infecciosas. La causa más frecuente es la toxoplasmosis, que consiste en la infección por un parásito llamado toxoplasma que se enquista en la retina, desde donde puede reactivarse y producir un foco de retinitis. Otras enfermedades infecciosas que pueden cursar con uveítis posterior son la sífilis, la tuberculosis y la infección por el virus del herpes, que cuando afecta a la retina produce un cuadro muy grave conocido como síndrome de necrosis retiniana aguda.

Otros tipos de uveítis posterior están producidos por procesos propios del ojo y se denominan síndromes de «manchas blancas». En este caso, el humor vítreo no suele estar inflamado o si lo está, el grado de turbidez es escaso, suelen afectarse ambos ojos y la forma y distribución de las lesiones, así como el empleo de algunas pruebas de imagen realizadas en la consulta, a menudo permite al oftalmólogo obtener el diagnóstico.

Las vasculitis retinianas, por su parte, casi nunca están relacionadas con vasculitis sistémicas que afecten a otras partes del organismo. Suelen ser, por tanto, vasculitis retinianas primarias o confinadas al ojo.

Síntomas

El ojo no suele estar enrojecido. El paciente suele notar visión borrosa y «moscas volantes» por la turbidez del humor vítreo. Existirá mayor o menor pérdida de visión en función de la localización del foco de inflamación en la retina o coroides. Si el foco afecta a la mácula puede existir una pérdida de visión muy importante.

Tratamiento

En las enfermedades infecciosas, el tratamiento es el del microorganismo que las produce y suele realizarse con fármacos antiinfecciosos administrados por vía oral o intravenosa durante un periodo variable de tiempo, que puede oscilar desde 2 semanas en el caso de la sífilis hasta 10 ó 12 meses en el caso de la tuberculosis.

Los síndromes de «manchas blancas» también tienen su tratamiento específico, que puede oscilar entre la simple vigilancia en algunos casos benignos que se resuelven de forma espontánea hasta el empleo de corticoides administrados por vía oral asociados a uno o varios fármacos inmunosupresores en los casos más severos como la retinocoroidopatía en «perdigonada» o enfermedad de Birdshot, o la coroiditis serpiginosa.

En las vasculitis retinianas, una vez descartadas las causas infecciosas, también se emplean corticoides por vía oral asociados o no a fármacos inmunosupresores.

La mayoría de los Desprendimientos de Retina están causados por uno o varios agujeros retinianos a través de los cuales puede pasar líquido desde el espacio vítreo a un espacio que se forma entre la retina y la pared posterior del ojo, haciendo que la retina se vaya separando o desprendiendo. Es una de las enfermedades oculares más graves y de peor pronóstico si no es tratada.

¿Por qué se produce?

El gel vítreo, material trasparente que rellena el globo ocular, está adherido a la retina. A medida que se envejece, el vítreo cambia de forma y se encoje, por lo cual estira la retina y puede dañarla. Otras causas frecuentes son la dificultad de ver de lejos (miopía) y la inflamación dentro del ojo.

¿Qué problemas produce?

La porción de la retina que está desprendida no funcionará adecuadamente y aparecerá un telón, una, borrosidad o mancha ciega en la visión. Si el desprendimiento no se trata puede producir atrofia de la retina (disminuye de tamaño y función), inflamación ocular crónica e incluso, con el tiempo, la atrofia del globo ocular con perdida completa de visión. Muchas veces los globos oculares atróficos producen dolor y deberán extirparse. 

Si la retina se coloca en su lugar en un periodo corto de tiempo (días) habitualmente recupera un funcionamiento casi normal, recobrándose gran parte de la visión perdida.

¿Qué le vamos a hacer?

Descripción del procedimiento

• En qué consiste: La cirugía del desprendimiento de retina se hace en varios pasos…

• Cómo se realiza:

Recolocar la retina a su sitio: se hace empujando hacia fuera la pared globo ocular hacia ella, mediante la colocación de cinturones o trozos de silicona. En algunos casos especiales, también se empuja la retina desde dentro del ojo introduciendo en éste una burbuja de aire o de gas.
Cerrar el desgarro o rotura causante del desprendimiento: el cierre se realiza creando una cicatriz en los bordes del desgarro con láser o con frío (congelamiento).
En los casos más complicados se intervienen mediante Vitrectomía, que consiste en una cirugía compleja desde el interior del ojo, con el objetivo de eliminar todo el vítreo (líquido transparente que rellena el globo ocular). Se introducen en el ojo unos instrumentos muy pequeños para eliminar el vítreo y para sustituirlo, se introduce líquido, gas u otras sustancias dentro del globo ocular.

• Cuánto dura: dependiendo de la enfermedad de 1 hora a 3 horas.

• Qué pasa después:

El ojo estará inflamado después de la intervención, ya que se trata de una cirugía muy traumática. También puede aparecer dolor y molestias tras la intervención.
Será necesario acudir a revisiones oftalmológicas frecuentes.
En algunos casos, al finalizar la intervención, se deja el ojo lleno de aire, gas o aceite de silicona, lo que obligará al paciente a guardar una determinada posición, frecuentemente boca abajo, los días siguientes a la cirugía, a veces hasta un mes.
Si se ha dejado aceite de silicona puede ser necesaria una segunda intervención para extraerlo unos meses después. En determinadas situaciones deberá mantenerse indefinidamente.
Si la respuesta es buena, irá recobrándose la visión progresivamente a lo largo de 6 a 12 meses, aunque esto dependerá de la propia enfermedad.
Una intervención puede no ser suficiente para lograr la curación, quedando la retina desprendida al día siguiente o apareciendo un nuevo desprendimiento durante las primeras semanas o meses. En estos casos, es necesario volver a operar para intentar obtener la curación, aunque el pronóstico empeora cuantas más intervenciones sean necesarias para controlar la enfermedad.

¿Qué riesgos tiene?

1. Riesgos generales:

Aunque son raras, se pueden presentar las siguientes complicaciones:

– Derivados de la cirugía: infección grave, hemorragia (sangrado), catarata, separación de los bordes suturados, aumento o disminución de la tensión ocular.

– Tras varias intervenciones o en cirugía complicadas, el ojo puede sufrir una inflamación intensa con fuertes dolores y, posterior, atrofia. Es una complicación muy grave, aunque poco frecuente, que puede llevar a la pérdida de la visión o, incluso, del ojo.

2. Riesgos personalizados

Pueden aparecer riesgos y complicaciones derivados de la/s enfermedad/es que padece.

3. Beneficios del procedimiento a corto y medio plazo

La recuperación parcial o total de la visión.

¿Qué otras alternativas hay?

No existen.

La retina es una fina capa de tejido sensible a la luz que recubre la parte interna del ojo. Los rayos de luz se enfocan sobre la retina, y ésta los transforma en información que viaja al cerebro a través del nervio óptico y se interpretan como las imágenes que vemos. La mácula es una pequeña área en el centro de la retina. Es la responsable de nuestra visión central y de detalles, que nos permite leer, coser o reconocer una cara.

Hay distintas patologías que pueden afectar la región macular. Todas ellas tienen en común presentar sintomatología que afecta la visión central, lo que se conoce como el «síndrome macular». Los síntomas más frecuentes son:

— Distorsión de la visión similar a mirar a través de una espesa niebla o vidrio ondulado.
— Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión.
— La visión de las líneas torcidas ó imágenes distorsionadas (metamorfopsias).
— Micropsias (ver objetos mas pequeños) o macropsias (ver objetos más grandes).

La rejilla de Amsler inventada por el oftalmólogo suizo Alexander Amsler es un instrumento simple que sirve para diagnostico y seguimiento de enfermedades maculares. Debe explorarse cada ojo por separado y a unos 30 centímetros con buena iluminación.

Es importante señalar que si la mácula se afecta, usted no perderá la visión por completo, porque todavía conservara la visión útil periférica.

Enfermedades maculares más frecuentes

1. Membrana epirretiniana

La membrana epirretiniana (MER), también llamado pucker macular, es una capa de tejido cicatricial que crece en la superficie de la retina, particularmente en la mácula que, como ya hemos dicho previamente, es la parte de la retina responsable de la visión central y de detalles.

Dentro de nuestro ojo existe un gel transparente adherido a nuestra retina llamado humor vítreo. A medida que envejecemos, este gel se encoge y se separa de la mácula, proceso conocido como desprendimiento vítreo posterior (DVP), por lo general sin ningún efecto negativo en nuestra visión.

A medida que el vítreo se separa, tejido cicatricial puede crecer sobre la mácula. A veces, este tejido anómalo puede ejercer una tracción, haciendo que la retina se arrugue y/o se inflame afectando la visión.

En un comienzo, los síntomas pueden ser muy sutiles y, a medida que el pliegue progresa, aparece una mancha en la visión central y disminuye la capacidad de ver de cerca y de lejos. La pérdida severa de visión es infrecuente.

Una prueba llamada tomografía de coherencia óptica (OCT) es útil para hacer un diagnóstico preciso de MER. Mide el espesor de la retina y es muy sensible en la detección de la inflamación y de la acumulación del líquido.

Para los síntomas leves de la membrana epirretiniana, es posible que no necesite tratamiento. Para los síntomas más severos, se recomienda una cirugía llamada vitrectomía. Durante la cirugía, el oftalmólogo utiliza instrumentos de microcirugía para eliminar el tejido anómalo de su mácula y para remover el gel vítreo que puede estar traccionando sobre la mácula.

Después de que el tejido ha sido extirpado, la mácula se aplana y la visión mejora lentamente, a pesar de que generalmente no vuelve a la normalidad.

2. Agujero macular

A medida que se produce el desprendimiento vítreo posterior, en algunos casos, el vítreo no se logra separar completamente, traccionando la región macular. Después de varias semanas o meses, finalmente, la retina se rompe, con la consiguiente formación de un agujero macular.

Los agujeros maculares se asocian con el envejecimiento y generalmente ocurren en personas mayores de 60 años. Otras causas menos comunes de agujeros maculares incluyen traumatismos en el ojo y la inflamación crónica de la mácula.

En las primeras etapas de la formación del agujero macular los síntomas pueden ser muy sutiles, pero a medida que el agujero progresa puede aparecer una mancha en la visión central disminuyendo la capacidad de ver de cerca y de lejos.

La OCT es también muy útil para hacer un diagnóstico exacto del agujero macular y estadiarlo con un valor pronóstico.

La vitrectomía es el tratamiento más eficaz para reparar un agujero macular y mejorar la visión. La cirugía del agujero macular implica el uso de microcirugía para quitar el gel vítreo que tracciona de la mácula. El ojo se llena con un gas especial para ayudar a aplanar el agujero macular. El paciente debe mantener una posición boca abajo constante después de la cirugía durante el tiempo pautado por su oftalmólogo. El grado de recuperación visual depende generalmente del tamaño del agujero y el tiempo que estaba presente antes de la cirugía.

3. Degeneración macular asociada a la edad

La Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un deterioro de los componentes normales de la mácula. Muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso de envejecimiento natural los órganos.

La DMAE suele acompañarse de síntomas como visión borrosa, zonas oscuras o distorsión en la visión central e incluso pérdida permanente de la visión central. Por lo general no afecta a la visión periférica.

Las alteraciones típicas de la degeneración macular incluyen la formación de depósitos llamados drusas debajo de la retina, las alteraciones de la capa pigmentaria y en algunos casos el crecimiento de vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Cuando la degeneración macular da lugar a la pérdida de la visión, por lo general comienza en un solo ojo, aunque puede afectar al otro ojo después. Muchas personas no son conscientes de que tienen degeneración macular hasta que se afecta el segundo ojo o hasta su detección en un examen ocular. Hay dos tipos de degeneración macular:

Seca o atrófica

La mayoría de las personas con degeneración macular tienen esta forma. Esta condición es causada por el envejecimiento y adelgazamiento de los tejidos de la mácula.

Con la degeneración macular seca, la pérdida de visión es gradual. Las personas que padecen la degeneración macular seca deben controlar constantemente su visión central, para lo que pueden emplear la rejilla de Amsler. Si usted nota cualquier cambio en su visión , debe consultar con su oftalmólogo de inmediato, ya que la forma seca puede transformarse en degeneración macular húmeda o exudativa. Si bien no existe ningún tratamiento para la degeneración macular seca, algunos pacientes pueden beneficiarse de un régimen de vitaminas y otros suplementos alimentarios.

Exudativa, húmeda o neovascular

Alrededor del 10% de los pacientes con DMAE tienen la forma húmeda que ocurre cuando los vasos sanguíneos anormales comienzan a crecer debajo de la retina, a partir de la capa vascular subyacente llamada coroides. Estos nuevos vasos sanguíneos anómalos pueden producir filtración de fluido y/o sangre hacia la retina.

La pérdida de la visión de esta forma de DMAE suele ser más rápida e intensa que en la DMAE seca. Aunque el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos ocurra inicialmente en un ojo, siempre existe el riesgo de que se afecte el otro ojo. El pronóstico de esta forma de MDAE mejora con un diagnóstico y tratamiento precoz.

El diagnóstico de DMAE se hace mediante observación de la retina (retinoscopia). Habitualmente se realizan pruebas complementarias como la angiografía fluoresceínica y la OCT. Esta última es especialmente útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento.

Los tratamientos disponibles para la forma húmeda de la degeneración macular incluyen el uso de un tratamiento anti-VEGF (factores de crecimiento vascular endotelial), el tratamiento con láser térmico o la terapia fotodinámica (TFD).

De todos estor posibles tratamientos, el que ha demostrado ser más efectivo en la DMAE húmeda son los fármacos anti-VEGF, aunque será su oftalmólogo quién determine el mejor tratamiento en su caso. Los fármacos anti-VEGF son inyectados en el interior de su ojo en un procedimiento ambulatorio. Estos fármacos reducen el crecimiento de vasos sanguíneos anormales y ayudan a prevenir la pérdida de la visión, mejorando incluso en algunos casos la agudeza visual. Generalmente es necesario repetir el tratamiento, su oftalmólogo determinará la pauta de tratamiento más eficaz en su caso.

4. Edema macular

El edema macular es la acumulación de liquido en el espesor de la retina. Éste se produce cuando los vasos sanguíneos alterados de la retina filtran fluidos. Cuando esto se produce se altera la función de la mácula con la consecuente pérdida de visión.

Hay muchas causas de edema macular. La causas más frecuente es la diabetes mellitus, donde los vasos sanguíneos retinianos alterados permiten el paso de fluido a través de sus paredes, acumulándose líquido en la mácula.

Algunas de las otras causas de edema macular incluyen la degeneración macular relacionada con la edad, algunas inflamaciones oculares, enfermedades vasculares de la retina, ciertos trastornos genéticos, como la retinosquisis o la retinitis pigmentosa y tras cirugías oculares, incluyendo la cirugía de catarata, entre muchas otras.

Para ayudar a hacer un diagnóstico preciso de edema, y dependiendo de la causa que se sospecha, habitualmente se solicitan pruebas como la angiografía con fluoresceína (AFG) y/o el OCT.

El tratamiento del edema macular es muy variado dependiendo de la caus, existiendo distintas alternativas de tratamiento como la simple vigilancia, el tratamiento de la enfermedad de base y control de la inflamación, el tratamiento tópico con colirios, algunos medicamentos vía orales, inyecciones intraoculares de corticoides y/o anti VEFG, la fotocoagulación con Láser e incluso la cirugía vitreorretiniana.

Causas de la cirugía retiniana

Existen diversas situaciones que requieren la intervención quirúrgica por parte del especialista en retina. Entre ellas están el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea diabética no resuelta de forma espontánea, el agujero y la membrana epirretiniana que afecten la calidad visual del paciente, así como el reflotamiento de cristalinos y lentes luxadas.

Procedimientos quirúrgicos retinianos

Vitrectomía

La vitrectomía es una técnica quirúrgica, mediante la cual se entra dentro del ojo a través de unas incisiones de pequeño tamaño, y se extrae el humor vítreo del ojo sustituyéndolo por líquido, gas o aceite.

Este procedimiento es utilizado en el tratamiento de diferentes enfermedades oftalmológicas como son:

— El desprendimiento de retina.
— La hemorragia vítrea: mediante vitrectomía se extrae el gel vítreo junto con la hemorragia localizada en el interior del ojo.
— El agujero y membrana epirretiniana macular: se realiza vitrectomía y retirada de unas finas capas que se encuentran en la superficie de la retina distorsionando la morfología macular normal.
— El reflotamiento de cristalinos y lentes luxadas: vitrectomía y extracción de cristalinos o reflotamiento de lentes luxadas a la parte posterior del ojo.

Láser y crioterapia

La mayoría de los desgarros retinianos necesitan ser tratados mediante láser o crioterapia (congelación). Ambos procedimientos crean una cicatriz alrededor del desgarro retiniano, ayudando a sellar la retina a la parte posterior del ojo. Esto impide que el fluido se introduzca a través del desgarro por debajo de la retina, evitando que ésta se desprenda.

Cerclaje escleral

Este tratamiento consiste en colocar una banda flexible alrededor del ojo, que mediante indentación escleral contrarresta la fuerza de tracción de la retina desprendida.

A veces la vitrectomía se combina con la cirugía escleral.

Retinopexia neumática

En este procedimiento, una burbuja de gas se inyecta en el espacio vítreo dentro del ojo. La burbuja de gas empuja la retina desprendida contra la pared posterior del ojo. A veces, este procedimiento se puede realizar en la consulta.

Cuando la sustancia utilizada es una burbuja de gas, ésta es sustituida gradualmente por los fluidos del propio cuerpo del paciente. En cambio, cuando la sustancia utilizada es aceite, éste tendrá que ser retirado del ojo pasado un tiempo tras la cirugía.

Cuando se inyecta gas en el interior del ojo, su oftalmólogo podrá recomendarle que mantenga constantemente la cabeza en una posición específica durante varios días. Del mismo modo, podrá indicarle evitar volar en avión o viajar a grandes alturas hasta que le confirmen que la burbuja de gas se ha reabsorbido. Esto es debido a que un rápido aumento de altitud puede causar un incremento peligroso en la presión intraocular, por la expansión del gas que se encuentra dentro del ojo.

Dependiendo de su patología oftalmológica, su oftalmólogo decidirá el tipo de procedimiento recomendado, informándole sobre los distintos riesgos y beneficios de sus opciones de tratamiento.

La cirugía de la catarata es una de las intervenciones oculares más frecuentes realizadas en nuestro medio. La catarata se produce debido a una opacificación del cristalino.

El cristalino se encuentra situado en el segmento anterior del globo ocular, detrás del iris y el humor acuoso, y delante del humor vítreo. Está rodeado por una cápsula transparente y sujeto por las fibras zonulares.

¿Qué es la luxación del cristalino y por qué se produce?

En la cirugía mediante facoemulsificación de la catarata se rompe el cristalino con un instrumento de ultrasonido y se succiona hacia fuera. Una de las complicaciones más graves de esta intervención es la caída de fragmentos de catarata hacia la cavidad vítrea durante el procedimiento quirúrgico. Puede deberse a rotura de la cápsula posterior que rodea el cristalino por detrás o por dehiscencia zonular. Es más frecuente en ojos vitrectomizados y en el síndrome de pseudoexfoliación del cristalino. El cristalino también se puede luxar de forma espontánea o tras un traumatismo.

¿Qué es la luxación de la lente intraocular?

Tras la extracción de la catarata se suele colocar una lente intraocular (LIO) que sustituye al cristalino. La luxación de una LIO bien implantada no es una complicación frecuente pero sí grave. La mayoría de luxaciones de lentes intraoculares a cámara vítrea se producen durante los primeros meses posteriores a la cirugía de la catarata.

Tratamiento quirúrgico de cristalinos y lentes luxadas. Reflotamiento

Para la extracción de los fragmentos de cristalino o de una LIO luxada se realiza una vitrectomía y se liberan las adherencias del vítreo al cristalino. Se inyecta perfluorocarbono líquido (PFCL) en la cavidad vítrea debajo del cristalino luxado o de la LIO para que floten en la superficie anterior de la burbuja de PFCL. Además el PFCL permite proteger la retina durante la intervención.

Para la extracción del material se puede realizar troceado mecánico de los fragmentos, fragmentación ultrasónica o extracción vía limbar en casos de núcleo muy duro. Los fragmentos serán manipulados atrayéndolos hacia el centro para su extracción.

En el caso de LIO luxada, esta flotará sobre la burbuja de PFCL facilitando su manipulación con pinzas y protegiendo la retina. Se puede proceder a su extracción y sustitución por una LIO de cámara anterior, por sutura de una LIO en cámara posterior a sulcus u optar por su eliminación y el uso de lentes de contacto.

La utilización del PFCL facilita el tratamiento de los cristalinos y las lentes intraoculares luxadas. Evita causar lesiones en la superficie de la retina, simplifica la manipulación y disminuye las complicaciones.

La retinopatía diabética, una de las principales causa de ceguera en nuestro medio, es una complicación que provoca la diabetes debido a una serie de cambios en los vasos de la retina. Lo mas habitual es que afecte a ambos ojos. En los estadios iniciales las personas que presentan retinopatía diabética no notan ninguna alteración en la visión, pero según avanza la enfermedad suele causar disminución de la visión, que en algunos casos no es recuperable.

Causas

La duración y el mal control de las diabetes son los factores que contribuyen al desarrollo de la retinopatía diabética. Cuando los niveles de azúcar en sangre son muy altos durante mucho tiempo pueden dañar los capilares (pequeños vasos sanguíneos) que nutren a la retina. Con el tiempo, por estos vasos empieza a haber una fuga de liquido que causan edema (inflamación) o en otras ocasiones estos se pueden cerrar causando isquemia (retinopatía diabética no proliferativa).

Si no tratamos los problemas oculares tempranos producidos por la diabetes ésta puede evolucionar a una retinopatía diabética proliferativa, en la que el cierre de los vasos provoca que crezcan unos vasos nuevos anormales en la retina (llamado neovascularización). La neovascularización puede provocar sangrados dentro del ojo (hemovítreo), que cursa con disminución de la visión, así como glaucoma neovascular (daño del nervio del ojo que lleva la información de la visión al cerebro). Incluso, debido a estos nuevos vasos sanguíneos y el tejido fibrosos acompañante la retina puede contraerse llegándose a producir un desprendimiento de retina.

Síntomas

Como se ha comentado al inicio, los pacientes pueden tener retinopatía diabética y no tener sintomatología. Según progresa la enfermedad se puede llegar a presentar esta sintomatología:

— Manchas, puntos o telarañas flotando en la zona de visión (denominadas miodesopsias).
— Visión borrosa.
— Zonas de vacío o negras en la visión.
— Mala visión nocturna.
— Pérdida de visión.

Diagnóstico

La única manera de detectar y hacer un correcto seguimiento de la retinopatía diabética es mediante un examen oftalmológico. Este examen consta de diferentes partes:

— Toma de la agudeza visual: Se mide cuanto ve el paciente
— Examen en la lámpara de hendidura: Se trata de un microscopio que se utiliza para examinar la parte anterior del ojo: cornea, conjuntiva, iris…
— Examen del fondo del ojo con dilatación de las pupilas: Se trata de poner unas gotas en los ojos para poder dilatar las pupilas y poder examinar la retina. El oftalmólogo utiliza una luz y una lente de aumento para valorar si hay algún signo de retinopatía diabética o daño.

Existen una serie de pruebas complementarias que se realizaran según los hallazgos en el examen del fondo de ojo y si se va a requerir algún tipo de tratamiento con laser. Tales como:

— Angiofluoresceingrafía: En esta prueba se inyecta un colorante en el brazo y se realizan una serie de fotografías del fondo de ojo mientras el colorante esta pasando por los vasos de la retina. Esta prueba nos permite ver: la cantidad de vasos cerrados (isquemia), que vasos están provocando una salida de liquido y la detección de nuevos vasos anómalos (neovascularización) para poder plantear un tratamiento adecuado.

— Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Se trata de una prueba no invasiva que realiza un escáner de la retina. Es especialmente útil para detectar y cuantificar el edema de macula (inflamación y acumulo de liquido en la zona de máxima visión de la retina).

Tratamiento

El mejor tratamiento de la retinopatía diabética es la prevención. Un control estricto de los niveles de azúcar en sangre reduce de forma significativa perdida de visión a largo plazo, además del control de otros factores como: la tensión arterial, el colesterol, los triglicéridos…

Los distintos tratamientos no curan la retinopatía diabética y habitualmente no restablecen una visión normal, pero si enlentecen la progresión de la perdida de visión.

Láser: Se trata de una luz que atraviesa la cornea, cristalino y vítreo sin actuar sobre los mismos para ejercer su acción sobre la retina. El láser se utiliza para reducir los vasos sanguíneos anómalos. El procedimiento se realiza bajo anestesia administrada en forma de gotas y con una lámpara de hendidura (microscopio que se utiliza para la exploración del ojo) asociada al láser. En caso los casos de retinopatía proliferativa es necesaria la realización de una panfotocoagulacion, que consiste en dar laser a toda la retina excepto la mácula. Se requieren varias sesiones para la realización de la misma y tras estas es normal que la visión sea borrosa.
Vitrectomía: Se trata de un procedimiento quirúrgico que se realiza en quirófano bajo anestesia local o general. Este puede ser necesaria en casos de hemorragia severa o persistente y desprendimiento de retina. En el acto quirúrgico mediante unas pequeñas incisiones realizadas en el ojo se retira la sangre del mismo y en el caso de que se haya producido además un desprendimiento de retina se libera también el tejido fibroso para que la retina vuelva a su lugar. Lo mas habitual es que no se requiera ingreso hospitalario y sea necesario un tratamiento mediante gotas posterior a la cirugía.
Inyecciones intravítreas: Se trata de una serie de fármacos que se pinchan dentro del ojo. Se utilizan tanto medicación esteroidea como anti-VEGF. Los anti-VEGF actúan bloqueando una sustancia que contribuye al anormal crecimiento de los vasos llamada factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Por tanto, los anti-VEFG ayudan a reducir el crecimiento de estos vasos anormales que son los causantes entre otras alteraciones del edema macular (de la inflamación de la zona de visión), reduciendo a su vez el edema. Estas se administran bajo anestesia en gotas y pueden requerirse múltiples inyecciones para mejorar la enfermedad.

Medicina preventiva

Las claves para prevenir la retinopatía diabética y la perdida de visión son las siguientes:

— Mantener un control adecuado del azúcar en sangre además de otros factores como son: la tensión arterial, el colesterol, los triglicéridos…

— Realizar los controles periódicos oftalmológicos necesarios que permitan detectar signos de retinopatía diabética.

Recursos

Texto informativo de la academia americana de oftalmología (AAO): http://www.geteyesmart.org/eyesmart/diseases/diabetic-retinopathy.cfm
Manual divulgatico de la Sociedad de Retina y Vitreo: https://www.serv.es/pdf/Librillo_retinopatia_miguelserrano.pdf
Guia Clinica Ministerio de Salud Chile: http://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637ab8646e04001011f014e64.pdf

Definición: ¿Qué es la presbicia?

La presbicia es una condición óptica y visual que se desarrolla como resultado del envejecimiento normal del cristalino.

El cristalino es la lente natural que tenemos dentro del ojo. Cuando intentamos enfocar objetos que se encuentran cercanos y a mediana distancia (un libro o un ordenador por ejemplo), el cristalino modifica su forma para ejercer su función de lente intraocular y conseguir un óptimo enfoque de las imágenes.

A medida que el cristalino envejece, su composición va modificándose, se vuelve rígido y menos flexible que en la juventud. Todo ello deriva en una disminución o pérdida de su función de enfoque, que se denomina presbicia. Este fenómeno es conocido popularmente como «vista cansada».

Manifestaciones: ¿Qué síntomas provoca la presbicia?

La presbicia se manifiesta con una dificultad para leer de cerca y enfocar objetos que se encuentran a escasa distancia, menos de un metro habitualmente. El paciente suele notar dificultad para leer, que mejora a medida que aleja el papel de la cara. En ocasiones la presbicia empieza manifestándose como mayor lentitud en cambiar el foco de cerca a lejos o viceversa.

Si el esfuerzo de enfoque que se realiza para intentar ver con nitidez es constante y sostenido la presbicia no corregida puede derivar también en síntomas como dolor de cabeza (cefalea) o fatiga y cansancio visual, que se percibe con más intensidad al final del día.

Factores de riesgo: ¿Quién desarrolla presbicia?

La presbicia es un proceso natural de envejecimiento y por tanto, nadie está exento de desarrollarla.

Aparece frecuentemente entre edades comprendidas entre los 38 y los 45 años. Este rango de edad es variable, debido a diversos factores:

— Genética de cada persona y envejecimiento individual.
— Actividad diaria habitual del paciente: personas que dedican largas jornadas leyendo o en el ordenador suelen desarrollarlo antes.
— Aspectos ópticos del ojo: los pacientes con miopía previa, tienen tendencia a desarrollar presbicia más tarde que aquellos pacientes hipermétropes o emétropes (pacientes que nunca han precisado gafas para ver bien).

Diagnóstico: ¿Cómo se diagnostica la presbicia?

En caso de aparición de los síntomas previamente mencionados es recomendable acudir a su oftalmólogo habitual para someterse a una exploración completa que confirme el diagnóstico.

Una vez diagnosticada la presbicia, su oftalmólogo le indicará las medidas de corrección disponibles que mejor se adapten a su caso y estilo de vida concretos.

Pronóstico y evolución

La evolución y progresión de la presbicia varía desde su inicio en la cuarta década de la vida hasta aproximadamente los 60-62 años, momento en el cual la presbicia suele estar desarrollada y mantenerse estable.

Es posible que el paciente vuelva a notar una mejoría de la visión cercana con el paso de los años, y referir que ya no precisa de las gafas para actividades de precisión cercana como leer, coser etc. Es lo que se denomina «segunda visión» y suele ser el síntoma inicial de desarrollo de catarata (véase apartado de «cataratas»).

Tratamiento: ¿Cómo se trata la presbicia?

Existen diversos tratamientos para mejorar los síntomas de la presbicia.

1. Corrección óptica con gafas

Los pacientes que nunca han llevado gafas previamente al desarrollo de la presbicia pueden usar gafas monofocales. Son aquellas que tienen una graduación positiva (+1, +2, +3) para enfocar de cerca exclusivamente. Suelen usarse para actividades concretas como lectura, manualidades, costura, ordenador, aseo personal (pintarse las uñas, maquillarse), etc.

Los pacientes que llevaban gafas previamente al desarrollo de la presbicia pueden usar gafas bifocales o progresivas. Las gafas bifocales llevan una adición de graduación en la zona inferior del cristal que se distingue fácilmente del resto, y es la zona que se emplea para enfocar de cerca. Las gafas progresivas van variando la graduación gradualmente desde la zona superior, dedicada a visión lejana, a la zona media, para la visión intermedia, y la zona inferior del cristal para la visión cercana. El cristal, a diferencia de la gafa bifocal, es homogéneo y no se nota escalón.

Habitualmente las gafas progresivas aportan una visión de mejor calidad y en mayor rango de distancias de enfoque que las bifocales, aunque suelen ser más caras.

Existe también la posibilidad de corrección óptica mediante lentes de contacto, para evitar el uso de gafas.

2. Corrección quirúrgica

Es posible realizar una corrección quirúrgica de la presbicia en casi todos los casos. Su oftalmólogo estudiará su caso de forma personalizada y le ofrecerá las alternativas que mejor se adapten a su situación y sus necesidades.

Son varias las posibles técnicas quirúrgicas empleadas hoy en día:

— LÁSER BILATERAL: se operan los dos ojos mediante técnicas con laser similares a las empleadas para corregir miopía e hipermetropía.

— LÁSER UNILATERAL: se opera sólo un ojo para conseguir una situación de “monovisión”, en la que se pretende mantener la mejor visión posible (sin gafas) para lejos con un ojo y la mejor precisión para cerca, también sin gafas, con el ojo contrario. De este modo el paciente usa un ojo para sus actividades habituales con visión lejana (hacer deporte, ver la televisión, etc.), el ojo operado para la visión precisa de cerca y ambos ojos para visiones intermedias (el ordenador, cocinar, etc.).

— LENTES INTRAOCULARES: esta cirugía consiste en la extracción del cristalino y el implante en su lugar de una lente intraocular graduada para distancias lejana y cercana (lentes bifocales) o para distancias múltiples lejos-media-cerca (lentes trifocales). Esta cirugía es técnicamente igual que la cirugía de cataratas (véase apartado “cataratas”) y exime al paciente del desarrollo de la misma y su cirugía posterior.

— IMPLANTES CORNEALES: Más recientemente se han desarrollado una serie de implantes que se colocan en el espesor de la córnea de un solo ojo y permiten el enfoque de cerca.

¿Qué es el ectropión?

El ectropion es una patología palpebral que consiste en que el borde palpebral se evierte alejándose de la superficie ocular.

¿Qué produce el ectropión?

La causa más frecuente del ectropión es la laxitud de los párpados que aparece con la edad y que provoca  que el párpado deje de estar aposicionado al globo ocular.

Otras causas menos frecuentes son la tracción de la piel ocasionada por  cicatrices, la parálisis facial que por debilidad del músculo orbicular hace que se pierda soporte muscular del párpado o grandes tumoraciones de los párpados que debido a su peso puedan  evertir el párpado hacia fuera.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la aparición del ectropion son la presencia de gran laxitud palpebral, cicatrices en el párpado inferior o en el pómulo que traccionen del parpado, las enfermedades cicatrizantes de la piel, la parálisis facial, la presencia de tumoraciones de gran tamaño en el párpado inferior.

Síntomas

El paciente suele mostrar irritación ocular, sensación de cuerpo extraño,  enrojecimiento del globo ocular y de la zona de conjuntiva del párpado expuesta y lagrimeo por dificultad en la evacuación de la lágrima.

Diagnóstico

El ectropion se puede diagnosticar a simple vista en los casos avanzados en los que es evidente la eversión del párpado y en los casos incipientes mediante una exploración oftalmológica observándose una separación del párpado de la superficie ocular.

Pronóstico

En aquellos casos en los que el ectropion no es corregido quirúrgicamente el empeoramiento suele ser progresivo con una eversión cada vez mayor. La superficie conjuntival expuesta tiende a irritarse cada vez mas por queratinización de la misma y la sintomatología aumenta.

Tratamiento

Aunque existen tratamientos médicos, como la lubricación del ojo, que pueden ayudar a disminuir los síntomas, el tratamiento definitivo de esta patología es la cirugía. Ésta se hace con anestesia local y existen diversas técnicas. Algunas de las más utilizadas son la tira tarsal lateral que busca la sujeción del párpado en sentido horizontal mediante la sutura del mismo al reborde orbitario externo y la blefarectomía que mediante la resección en cuña de un trozo del párpado inferior busca el mismo objetivo que el procedimiento anteriormente expuesto. Normalmente suele ser necesario asociar también una técnica de reinserción de los músculos retractores que tensa el párpado inferior en sentido vertical mediante  el acortamiento de los músculos retractores y su fijación al tarso.

Medidas preventivas

En personas con laxitud palpebral asociada a la edad el hecho de evitar realizar tracciones continuas sobre el párpado inferior en sentido vertical puede enlentecer el proceso. El ectropion mecánico puede evitarse extirpando de forma precoz las lesiones palpebrales que aparezcan a nivel de la piel. El ectropión cicatricial puede prevenirse evitando hacer resecciones muy amplias a nivel cutáneo en el parpado inferior y pómulo para que no se genere tracción sobre el párpado.

¿Qué es el entropión?

El entropión es una patología palpebral que consiste en que el borde palpebral está invertido entrando en contacto las pestañas con el globo ocular.

¿Qué produce entropión?

Las causas más frecuentes son la laxitud de los párpados propia de la edad.  La hipertrofia  del músculo orbicular también contribuye a dicho fenómeno ya que hace que este músculo se acabalgue sobre el tarso produciendo la inversión del mismo. Las enfermedades cicatrizantes a nivel conjuntival como el penfigoide o causticaciones ya que dan una fibrosis con acortamiento de la conjuntiva.

Factores de riesgo

Los procesos espásticos bien transitorios como son los postoperatorios de cirugías oculares o más permanentes como son los blefaroespasmos. Cicatrices conjuntivales ocasionadas por: tracomas, penfigoides, chalaziones, blefaritis recurrentes, causticaciones oculares.

Síntomas

El roce de las pestañas contra la superficie del ojo provoca irritación ocular con intenso enrojecimiento, fotofobia y sensación de cuerpo extraño que en casos severos llega a producir dolor.

Diagnóstico

Se puede establecer a simple vista ya que bien de forma espontánea o bien al pedir al paciente que cierre fuertemente los ojos se produce la inversión de las pestañas.

Pronóstico

El proceso no suele resolverse de forma espontánea, sino que los síntomas y las lesiones de la cornea suelen cronificarse pudiendo ocasionar ulceras corneales.

Tratamiento

Existen tratamientos médicos que de forma temporal pueden ayudar a disminuir los síntomas como son las lágrimas artificiales y pomadas lubricantes. Como medida temporal se puede corregir la malposición del párpado mediante la utilización de tiras adhesivas que van del párpado al pómulo. Pero el tratamiento definitivo del entropión es la cirugía. Los procedimientos empleados son los mismos que se describieron para el ectropión es decir: la tira tarsal lateral, la blefarectomía y la cirugía sobre los músculos retractores.

Medidas preventivas

No existen medidas preventivas eficaces de esta patología.

¿Qué es el lagoftalmos?

Se trata del cierre incompleto de los parpados,  el cual produce una exposición del ojo al aire, insuficiente lubricación de la superficie ocular, y en definitiva una desprotección del mismo a agentes externos.

¿Qué produce el lagoftalmos?

La causa más frecuente es la parálisis facial.  Ya bien sea por causa desconocida, o por traumatismos o cirugías, en la parálisis facial se produce una debilidad de los músculos faciales, entre los cuales se encuentra el músculo orbicular, encargado del cierre palpebral.

Otras causas menos frecuentes serían cicatrices palpebrales, orbitopatía de Graves, etc.

Síntomas

El paciente puede notar que se le queda el ojo entreabierto, al intentar cerrarlo. Asimismo, puede notar enrojecimiento, sensación de arenilla, dolor o visión borrosa, en un grado variable.

Diagnóstico

El diagnóstico de la parálisis facial y su causa suele realizarlo el neurólogo o el otorrinolaringólogo. El oftalmólogo es el encargado de realizar el seguimiento y el tratamiento que a nivel ocular tiene la parálisis facial.

Pronóstico

Depende fundamentalmente de la intensidad del daño que haya sufrido el nervio facial. En los casos idiopáticos (de causa desconocida) un buen porcentaje de casos se recuperan sin secuelas. En cualquier caso, salvo riesgo inminente para el ojo, el tratamiento quirúrgico no suele indicarse hasta pasados unos meses, cuando se haya comprobado que no es esperable una mejoría espontánea.

Tratamiento

A nivel oftalmológico, el tratamiento del lagoftalmos pasa por el uso de lágrimas artificiales, más líquidas durante el día, y tipo gel o pomada por la noche. Conviene hacer parpadeos forzados con cierta frecuencia, para que la lágrima bañe bien toda la superficie ocular.

Por la noche se puede tapar el ojo, prefiriéndose la oclusión húmeda, la cual se realiza con parches especiales.

En el párpado superior, la cirugía más frecuente es la implantación de una pesa de oro, que ayuda a completar el cierre palpebral, por efecto de la gravedad.

En el párpado inferior, la cirugía más empleada para corregir la eversión o descenso del párpado es la tira tarsal lateral, que consiste en mejorar la tensión del parpado reanclandolo al reborde de hueso lateral.

¿Qué es la obstrucción congénita de la vía lagrimal?

Las lágrimas se producen en las glándulas lagrimales que se sitúan en el ángulo supero-externo de la órbita. Esta producción es constante durante todo el día y sirve para mantener lubricada la córnea y la superficie ocular. Aproximadamente un 70% de los recién nacidos nacen con una obstrucción de la vía lagrimal en uno o ambos ojos. Este porcentaje aumenta en niños prematuros.

Anatomía de la vía lagrimal

Las lágrimas producidas en la glándula lagrimal son drenadas a la nariz a través de la vía lagrimal. Esta vía comienza en los puntos lagrimales que son dos pequeños orificios situados en la parte interna de ambos párpados ( superior e inferior). Desde allí, la lágrima pasa a través de unos pequeños conductos denominados canalículos ( superior e inferior) al canalículo común que, a su vez, desemboca en el saco lagrimal situado en el ángulo interno del ojo. Desde el saco lagrimal, la lágrima pasa a la nariz a través de unconducto situado en el interior de los huesos nasales y que se denomina conducto nasolagrimal, hasta desembocar en el meato inferior de la fosa nasal.

¿Cómo funciona la vía lagrimal?

Con cada parpadeo, la lágrima es empujada hacia los puntos lagrimales y por un efecto de vacío hacia el saco lagrimal. Posteriormente, la lágrima se dirige hacia la nariz a través del conducto nasolagrimal. Cuando la vía lagrimal está obstruida, la lágrima no puede avanzar y queda retenida en el ojo, provocando que rebose sobre el párpado y caiga sobre la mejilla. Esta misma lágrima retenida puede, además, sobreinfectarse originando conjuntivitis. En las obstrucciones congénitas de la vía lagrimal, la obstrucción del conducto nasolagrimal suele estar provocada por una membrana que, en condiciones normales, desaparece a los pocos días del nacimiento pero que, en estos casos, persiste hasta meses después de haber nacido.

¿Cuáles son los síntomas de la obstrucción de la vía lagrimal en niños?

El síntoma fundamental es el lagrimeo excesivo que puede acompañarse de secreción ( legañas), ojo rojo e incluso aparición de un pequeño bulto en el ángulo interno del ojo a la altura del saco lagrimal y que se denomina mucocele.

¿Cómo se diagnostica la obstrucción de la vía lagrimal en niños?

La exploración es relativamente sencilla y consiste en instilar un colirio con un colorante en el ojo y en una exploración del ojo con una linterna con luz azul. De esta manera, el oftalmólogo puede comprobar si la lágrima ha quedado retenida en el ojo.

¿Debe consultarse con un oftalmólogo en caso de que un niño presente lagrimeo excesivo?

Las obstrucciones congénitas de la vía lagrimal no son un problema serio. Sin embargo, cuando un niño presenta un lagrimeo excesivo debe ser remitido a un especialista para ser explorado pues hay otras causas de lagrimeo diferentes a la obstrucción congénita de la vía lagrimal y que deben ser descartadas en una exploración oftalmológica adecuada.

¿Cómo se tratan las obstrucciones de la vía lagrimal en niños?

Normalmente, el oftalmólogo suele indicar un tratamiento inicial que es el masaje del saco lagrimal. Este consiste en presionar el ángulo interno del ojo para provocar un aumento de presión en el interior del saco lagrimal que haga que se rompa la membrana que obstruye la salida del conducto nasolagrimal. Si el niño no mejora, debe realizarse un sondaje de la vía lagrimal que consiste en introducir una sonda de metal con punta roma por uno de los puntos lagrimales, hasta llegar a la fosa nasal intentando romper la membrana que obstruye el conducto nasolagrimal en su porción final. Esta técnica suele realizarse bajo anestesia general y el niño suele ser dado de alta en el mismo día de la intervención. En caso de que no responda a este tratamiento puede ser preciso colocar un tubo de silicona desde los puntos lagrimales a la nariz, que se retira al cabo de unos meses. En otras ocasiones, puede ser necesario luxar el cornete inferior o dilatar el conducto nasolagrimal con un catéter hinchable.

Riegos y complicaciones de la intervención

Normalmente, no suelen existir complicaciones importantes salvo una leve inflamación palpebral que se resuelve espontáneamente en unos días. El sangrado o la infección son muy infrecuentes. La complicación más habitual es que el conducto nasolagrimal pueda volver a cerrarse por la formación de tejido fibroso, lo cual requeriría una nueva intervención.

¿Es efectivo el tratamiento?

Esta técnica es efectiva en la mayoría de los casos, con una disminución importante del lagrimeo y con desaparición de las legañas.

¿Qué es la Orbitopatía Tiroidea?

En los pacientes con enfermedad tiroidea ( fundamentalmente hipertiroidismo) se pueden producir una serie de cambios que afectan a los párpados, a los músculos que mueven los ojos y a la órbita. Esta afectación suele aparecer, normalmente, unos meses después de la afectación tiroidea aunque no siempre es así. La enfermedad también tiene otros nombres como Orbitopatía de Graves u Oftalmopatía Tiroidea.

¿Por qué se produce la Orbitopatía Tiroidea?

En el hipertiroidismo, la glándula tiroides produce un exceso de hormonas tiroideas. Esto es debido a que, por razones todavía no claramente esclarecidas, el organismo produce unos autoanticuerpos que atacan a la glándula tiroides haciendo que sea hiperproductiva. Estos autoanticuerpos también pueden afectar a los tejidos blandos de la órbita y de la región periorbitaria, además de los músculos que mueven a los ojos ( músculos extraoculares) provocando la inflamación de dichas estructuras.

¿Cuáles son los síntomas de la Orbitopatía Tiroidea?

Aunque lo normal es que la Orbitopatía ocurra meses o años después de la enfermedad tiroidea, en ocasiones puede preceder a la misma.

Los síntomas iniciales consisten en sensación de presión alrededor del globo ocular, irritación ocular, lagrimeo, ojos muy abiertos, dificultad para cerrar los ojos por la noche, sensación de arenilla o visión doble si se afectan los músculos extraoculares. Si los músculos extraoculares o los tejidos blandos de la órbita se encuentran muy inflamados, pueden comprimir al nervio óptico provocando pérdida de visión.

Puede afectarse solo u ojo o los dos aunque, en muchas ocasiones, la afectación es mayor en uno de los ojos que en el otro.

Pasada esta primera fase de inflamación activa, al cabo de unos meses, el paciente puede quedar con secuelas como visión doble, ojos saltones ( exoftalmos) o afectación palpebral en forma de retracción palpebral (ojos muy abiertos) o bolsas en los párpados.

¿La Orbitopatía Tiroidea es una enfermedad seria?

Aunque en muchas ocasiones la afectación es leve y solo deja secuelas estéticas, la exposición crónica de la córnea por imposibilidad de cierre palpebral o por ojos muy saltones pueden provocar ulceraciones y cicatrices corneales que provoquen pérdida de visión.

En otras ocasiones, si se afectan de manera importante los tejidos blandos o los músculos extraoculares se puede producir compresión del nervio óptico con pérdida de agudeza visual  y potencial ceguera si no se trata prontamente dicha situación.

Una visión doble permanente (diplopía) es sumamente invalidante.

¿Cómo se trata la Orbitopatía Tiroidea?

En muchos casos, los síntomas de irritación ocular mejoran con la administración de lágrimas artificiales, compresas frías, gafas de sol y oclusión nocturna de los ojos junto con dormir con la cabeza elevada.

Durante la fase activa de la enfermedad puede ser preciso pautar corticoides por vía intravenosa. En otras ocasiones, puede ser necesaria la utilización de radioterapia de la órbita.

Si existe un riesgo elevado de pérdida de visión por compresión del nervio óptico o en casos de exoftalmos estéticamente inaceptables puede realizarse una descompresión orbitaria que consiste en la eliminación de parte de los huesos de la órbita que rodean al globo ocular para permitir que el exceso de presión que existe en el interior de la cavidad orbitaria se transmita a los senos que rodean a la órbita.

En la fase inactiva puede mejorarse el aspecto del paciente mediante cirugía rehabilitadora. Así, el exoftalmos puede corregirse mediante una descompresión orbitaria, la retracción o las bolsas mediante cirugía palpebral y la visión doble mediante cirugía sobre los músculos extraoculares.

Riegos y complicaciones del tratamiento

Después de las descompresiones y de la cirugía rehabilitadora de párpados y músculos extraoculares puede producirse un cierto grado de inflamación palpebral o conjuntival que suele ceder en unos días. Aunque infrecuente, puede producirse un sangrado o una infección de la zona intervenida.

En condiciones normales ,pueden requerirse varias intervenciones para solucionar los problemas derivados de la Orbitopatía Tiroidea.

¿Es efectivo el tratamiento?

Es muy importante reconocer los primeros síntomas de la Orbitopatía puesto que un tratamiento precoz con corticoides puede ser muy efectivo.

En el caso de la cirugía descompresiva y rehabilitadora los resultados suelen ser satisfactorios.

¿Qué es la ptosis palpebral?

Se define la ptosis como la situación en la que el párpado superior desciende con respecto a la posición normal ó con respecto a la del otro ojo. En la mirada al frente, el párpado superior cubre la córnea 2 mm en condiciones normales.

Esta situación puede producir oclusión parcial ó total del área pupilar, con el déficit visual que ello conlleva.

¿Qué produce la ptosis?

Son múltiples y diversas las causas, de lo que se deriva que existan múltiples clasificaciones.  Cualquier patología que afecte al complejo neuromuscular del aparato suspensor del párpado, tales como:

— Causas neurógenas: parálisis del motor ocular común, Sd. De Horner, sincinesias, migraña oftalmopléjica…

— Causas miógenas: congénitas (ptosis congénita simple, ó asociada a otras alteraciones morfológicas y funcionales palpebrales) y adquiridas (miastenia gravis, distrofia miotónica, miopatía ocular, distrofia muscular orofaríngea…)

— Alteraciones de la aponeurosis: involutiva ligada a la edad, postoperatoria, postraumática, postinflamatoria, embarazo…

— Mecánica: por peso sobre el párpado (dermatochalasia, blefarochalasia, tumores), restrictiva (simbléfaron)…

Síntomas

El paciente presenta pérdida de campo visual (amplitud del área visual) mayor ó menor en función del tamaño de área pupilar ocluída.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza valorando datos de la historia clínica como momento de la aparición, modo de presentación, signos y síntomas acompañantes… para poder filiar la causa y de ese modo abordar el tratamiento.

Posteriormente el dato que debe cuantificarse siempre es la función del músculo encargado de la elevación voluntaria del párpado (músculo elevador del párpado superior). Según la función sea buena, deficiente ó mala, se planteara un abordaje quirúrgico u otro.

Pronóstico

Depende fundamentalmente de la causa que origine la malposición palpebral, así como del tipo de cirugía requerido. EL dato más limitante de la cirugía es el peligro de generar un lagoftalmos por hipercorrección; así, cuando la causa es aponeurótica, la mayoría de casos se recuperan sin secuelas, cuando la causa es congénita pueden ser necesarias varias cirugías a lo largo del periodo de crecimiento del paciente.

Tratamiento

Cuando la pérdida de función del músculo elevador es leve-moderada, se practica una resección parcial (acortamiento) del músculo. Pero si la pérdida de función es grave, de modo que el músculo apenas tiene función, la cirugía consiste en crear elementos  de suspensión del párpado, sustitutos del músculo inefectivo (con colgajos musculares, injertos de material autólogo como fascia latta ó heterólogo como pericardio bovino).

Cada párpado recibe un tratamiento personalizado según la causa y el grado de afectación.

Refracción ciclopléjica (Refracción  con gotas de dilatación pupilar)

¿Qué es la ciclopejía?

El músculo ciliar controla la forma del cristalino y con ello el enfoque del ojo a las distintas distancias y sobretodo de cerca (acomodación). La cicloplejía dificulta o inhibe temporalmente la función del músculo ciliar y resulta en relajación de la acomodación. Se utilizan para ver la graduación del individuo (refracción) y la corrección más precisa que se debe prescribir.

Las gotas que se utilizan con más frecuencia son el Ciclopentolato, la Atropina y la Tropicamida.

¿Qué son las gotas ciclopéjicas?

Hay dos tipos de gotas:

— Unas que fundamentalmente dilatan la pupila (midriasis) y que se usan para ver el fondo del ojo.

— Y otras que además de o anterior relajan los músculos que enfocan el cristalino y que se usan para graduar la refracción de las personas.

¿Para qué se utilizan?

— Para ver la necesidad y potencia de los cristales de gafas fundamentalmente en niños.

— Para ver el fondo del ojo.

— En ocasiones se usa para tratar la inflamación ocular o para tratar el ojo vago.

— También para tratar niños con ojo vago (en este caso se ponene en el ojo bueno para dificultar la visión de este y favorecer la visión del ojo vago).

Posología

Dependiendo del tipo de gota y de las características de cada niño/adulto el número de gotas que se instilan y el momento en que está listo para graduar es diferente.

Una pauta habitual para el ciclopentolato es instilar tres veces las de gotas en cada ojo separadas por intervalos entre 5 y 10 minutos cada una.

En los niños por debajo de 6 meses y prematuros pautamos dosis más suaves mientras que en los ojos más oscuros suelen precisar mayor dosificación.

A pesar de que siga viendo la pupila dilatada cuando se usan para el tratamiento de la inflamación o del ojo vago hay que poner la gota según la recomendación del doctor y no suspenderlas sin consultar.

¿Cuánto dura el efecto?

Depende del tipo de gota y de factores individuales entre 4 horas y 1 a 3 días. A la mayoría de los niños les dura 24 horas. Algunas gotas como la atropina puede durar entre una a dos semanas.

Efectos secundarios

Sensación de picor. Es momentáneo. Añadimos una gota de anestesia antes de las gotas de cicloplejía para minimizar esta sensación de picor.

Fotofobia (molestias con la luz). Desaparece gradualmente con la recuperación de la pupila. Aconsejamos evitar grandes exposiciones a la luz solar. La fotofobia mejora llevando gafas de sol o una gorra en la calle. Si es posible se debe evitar actividades al exterior durante los días que dure la cicloplejía para evitar las molestias.

Visión borrosa o dificultad en el enfoque especialmente de cerca. Desaparece gradualmente con la recuperación de la pupila. Se debe avisar al colegio sobre la dificultad de lectura durante las primeras 24 horas. Si son miopes pueden probar a quitarse las gafas para ver si puede así facilitarse la lectura durante este tiempo. Los adultos deben evitar conducir con la pupila dilatada.

Es frecuente que los niños se pongan rojos y somnolientos con las gotas sobretodo los más pequeños.

Es infrecuente que tengamos reales reacciones alérgicas ( ojos inflamados y rojos).  Ocasionalmente se puede presentar con atropina fiebre, sequedad de boca, enrojecimiento facial y taquicardia.  Ante cualquier problema avise al especialista.

Enlaces de interés, asociaciones

Sociedad Española de Estrabología www.estrabologia.org
Sociedad Europea de Estrabología www.esa-strabismology.com
Sociedad Internacional de Estrabología, www.isahome.org
Sociedad Americana de Oftalmología Pediátrica www.aapos.org
Asociacion Francesa de Estrabismo y Oftalmología pediátrica www.afsop.fr

El estrabismo es un problema ocular, en el cual los dos ojos no miran hacia el mismo punto. Un ojo mira al frente mientras que el otro ojo está desviado hacia adentro, afuera, arriba o abajo.

Los estrabismos pueden ser constantes (aparecen en todo momento) o intermitentes (sólo aparente en ciertas ocasiones), o bien aparecen solo cuando se mira hacia los lados o hacia una posición oblicua de los ojos. La mayoría de los estrabismos aparecen en los tres primeros años de vida, pero algunos pueden aparecer más tarde.

Causas

Es una patología compleja que se produce por una alteración del control cerebral sobre la posición de los ojos. Hay estrabismos de tipo hereditario y otros adquiridos tras problemas en los músculos o en los nervios de los músculos o por problemas de la graduacion de los ojos. Hay varios tipos de estrabismo. La forma más frecuente de estrabismo en la infancia en nuestro país es el estrabismo convergente (hacia la nariz) o esotropía. Estos niños a menudo tienen hipermetropía y cuando tienen que enfocar (o acomodar) el esfuerzo de focalización para ver con claridad impulsa los ojos hacia la nariz causando un estrabismo. El proceso no se conoce por completo, ya que muchos niños con hipermetropía enfocan sin desarrollar estrabismo.

Ocasionalmente los estrabismos pueden deberse a problemas neurológicos como por ejemplo niños con problemas neurológicos en el nacimiento, cuando les sube la presion en el cerebro o bien cuando tienen una enfermedad cerebral.

Tipos de estrabismo

Hay varios tipos de estrabismo. Habitualmente los describimos en funcion de la dirección del desvio de ojo. Tenemos el estrabismo convergente o esotropia, cuando el ojo se desvia hacia dentro, el estrabismo divergente o exotropia cuando el ojo se desvia hacia fuera o la hipertropia cuando el ojo se desvía hacia arriba. También se pueden clasificar según la causa, como los debidos a una parálisis de un nervio, mientras que otros tipos de estrabismo son definidos por el nombre del autor que los describió como el sindrome de Duane, el de Brown o el de Moebius.

Factores de riesgo

Los niños que tienen familiares con ojo vago, de estrabismo o con hipermetropía elevada tienen más riesgo de padecer estrabismo.

El estrabismo es también más frecuente en niños prematuros.

La hipermetropía elevada y la anisometropía (diferencia de graduación entre los dos ojos) son también factores de riesgo.

Síntomas y problemas que produce

El estrabismo produce con frecuencia ojo vago así como dificultad de ver en tres dimensiones y en el cálculo de las distancias. Algunos pacientes tienen problemas en la lectura, se saltan las filas cuando leen o les duele la cabeza. Además el estrabismo cuando es notorio puede tener un impacto social importante.

Diagnóstico

El diagnóstico debe realizarse lo antes posible ya que hay que descartar problemas importantes y porque además el tratamiento es más eficaz. Se pueden examinar desde bebés.

Se precisa una evaluación oftalmológica completa en la que se debe poner atención en la medida de la agudeza visual y la refracción para evaluar el ojo vago. El oftalmólogo examina el tipo de estrabismo y la causa de éste. Se examina el alineamiento de los ejes oculares y los movimientos en las nueve posiciones de la mirada para ver el buen funcionamiento de los músculos. Se realizan pruebas con gafas especiales para examinar la capacidad de ver en relieve. En ocasiones especiales se precisan pruebas videooculográficas, resonancia nuclear magnética así como otras pruebas para completar el diagnóstico.

Pronóstico

El pronóstico depende de la edad de tratamiento así como del tipo de estrabismo. Los mejores resultados se obtienen cuando se trata a los pacientes de forma precoz. Cuando el estrabismo tiene restricciones importantes el pronóstico de la recuperación total es más limitado. Hay estrabismos que aparecen en el nacimiento y se recuperan en los 3-4 primeros meses de vida.

Tratamiento

— El tratamiento debe a una edad temprana para ser lo más eficaz posible. El tratamiento consiste en:

— Corregir los problemas de graduación mediante gafas. El niño las llevara de manera permanente.

— Tratamiento del ojo vago mediante parche, penalizaciones, atropina…

— Algunos estrabismos se tratan mediante ejercicios o prismas para aliviar la diplopía.

— La Inyección de toxina botulínica se utiliza como tratamiento de algunos tipos de estrabismo.

— Cirugía de los músculos extraoculares: La cirugía consiste en desplazar los músculos oculomotores para restablecer la motilidad ocular

Enlaces de interés, asociaciones

Sociedad Española de Estrabología www.estrabologia.org
Sociedad Europea de Estrabología www.esa-strabismology.com
Sociedad Internacional de Estrabología, www.isahome.org
Sociedad Americana de Oftalmología Pediátrica www.aapos.org
Asociacion Francesa de Estrabismo y Oftalmología pediátrica www.afsop.fr

¿QUÉ TIPO DE ANESTESIA SE VA A ADMINISTRAR AL NIÑO?

Aunque actualmente la mayoría de las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas se realiza con anestesia local y sedación¸ los pacientes pediátricos no toleran este tipo de anestesia y necesitan anestesia general. La anestesia general tiene como objetivo dormir al niño por completo y mantenerlo en este estado durante toda la cirugía.

La anestesia alivia la ansiedad del niño, disminuye el dolor producido por la operación, relaja los músculos impidiendo que realice ningún movimiento durante la cirugía y elimina todo recuerdo de la operación.

¿CÓMO PREPARAR A UN NIÑO PARA LA CIRUGÍA?

Los padres deben brindar apoyo a los niños y explicarles por qué van a ser operados.  Es importante comentarles que van a recibir anestesia general, que no van a sentir nada, que no van a recordar nada y que probablemente se sientan raros al despertar.

Para ayudar a manejar la incertidumbre y el estrés antes de la cirugía viene bien tener en cuenta ciertos detalles: infórmele dónde va a estar mientras dure el procedimiento, responda a todas sus preguntas, evite palabras alarmistas y anímele a que pregunte todo lo que quiera saber, el personal sanitario está preparado para ello antes de la cirugía, una vez que entre en quirófano y después de la intervención.

¿PUEDE MI HIJO COMER O BEBER ANTES DE LA CIRUGÍA?

Las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Anestesiología establecen que los niños deben ser animados a ingerir líquidos claros (agua, zumos sin pulpa) hasta dos horas antes del procedimiento anestésico. La ingesta de comida sólida o de lácteos puede ser realizada hasta seis horas antes del procedimiento. En el caso de los lactantes, la leche materna puede ser administrada hasta cuatro horas antes y la leche de fórmula hasta seis horas antes de cualquier procedimiento anestésico. No obstante dichas recomendaciones pueden variar de un centro a otro, por lo que debe ser el Servicio de Anestesiología quien le informe de dichas pautas.

¿CÓMO SE REALIZA LA ANESTESIA GENERAL EN EL NIÑO?

En un primer momento, el anestesista va a realizar lo que se llama la inducción. Esto consiste en  administrar un fármaco que permita que el niño pase de su estado despierto normal a un estado somnoliento. Este fármaco se suele administrar en forma de gas a través de una mascarilla. Esto se hace porque para la mayoría de los niños es normal que les resulte difícil estarse quietos y mantener la calma una vez en quirófano.

Cuando el niño ya está dormido, se establece un acceso intravenoso en una vena del brazo o de la pierna, evitando así uno que los niños sean conscientes de uno de sus grandes miedos: las agujas y los pinchazos.

Si se va a realizar una exploración oftalmológica completa o un proceso corto como la canalización del conducto lagrimal, se puede mantener únicamente la mascarilla sobre la boca y nariz del paciente. Para el resto de cirugías, se necesita poner un tubo en la vía aérea para ayudar al niño a respirar y  se pueda administrar y controlar la anestesia durante todo el procedimiento. Algunos fármacos se administran por este tubo en forma de gas y otros por el acceso intravenoso.

El anestesista puede usar un tubo endotraqueal (tubo de plástico que se coloca dentro de la tráquea a través de la boca o la nariz) o una máscara laríngea (una máscara con un tubo que se coloca en la parte posterior de la boca).

Este tubo se retirará al terminar la cirugía antes de que el niño despierte completamente. El acceso intravenoso se puede retirar más tarde, en la fase de recuperación.

¿CUÁLES SON LOS EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES?

Cuando el niño se despierte de la operación, muy probablemente se sentirá desorientado, aturdido y un poco confundido. Otros efectos secundarios comunes  tras cirugía del estrabismo son náuseas o vómitos, que se pueden aliviar generalmente con un medicamento para las náuseas, escalofríos, irritación de la garganta (debido al uso del tubo para ayudar con la respiración).

¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LA ANESTESIA GENERAL?

Hoy en día, la anestesia es muy segura. En muy pocos casos, la anestesia puede causar complicaciones en los niños (como ritmos cardíacos extraños, problemas respiratorios, reacciones alérgicas a los medicamentos e incluso la muerte).

La mayoría de las complicaciones, en general, se pueden prevenir simplemente al proporcionarle al anestesista, antes de la cirugía, información completa.

Asegúrese de informar todos los problemas médicos del niño, las enfermedades recientes, las alergias y los medicamentos que está tomando su hijo (incluso vitaminas, hierbas, suplementos y medicamentos de venta libre). Además, asegúrese de informar algún  familiar tuvo alguna reacción a anestesias anteriores.

¿QUÉ PASA DESPUÉS DE LA CIRUGÍA EN EL PERIODO DE RECUPERACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL?

Cuando la cirugía termina, el anestesista se encarga de revertir el proceso de la anestesia y ayudar al niño a ir «despertándose». Se retira el tubo que ha facilitado la respiración y el niño empieza a respirar espontáneamente. Después se traslada del quirófano a la sala de recuperación para que se vaya despertando gradualmente. Normalmente el proceso de recuperación completa tras una anestesia general suele ser de 45 minutos a una hora, pudiendo ser un poco más largo dependiendo de la cantidad de fármacos administrados durante la cirugía.

Aunque el despertar es distinto en cada persona, lo normal es que su hijo se sienta confundido, aturdido, incómodo, somnoliento al despertar. Además, puede experimentar dolor que se puede calmar con medicación necesaria.

Lo normal es que la mayoría de los niños puedan volver a casa el mismo día o al día siguiente y recuperen rápidamente sus actividades normales.

Enlaces de interés

Sociedad Española de Estrabología, www.estrabologia.org
Sociedad Europea de Estrabología, www.esa-strabismology.com
Sociedad Internacional de Estrabología, www.isahome.org
Sociedad Americana de Oftalmología Pediátrica, www.aapos.org
Asociacion Francesa de Estrabismo y Oftalmología pediátrica, www.afsop.fr
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica, www.sedar.es

¿QUÉ ES UNA CONJUNTIVITIS?

La conjuntivitis consiste en una inflamación de la conjuntiva, una membrana mucosa fina y transparente que cubre la superficie del ojo. Esta inflamación hace más visibles los vasos sanguíneos, lo que le da al ojo un color rosado o rojizo. Es una de las afecciones del ojo más frecuentes, tanto en niños como en adultos.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE UNA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA?

La conjuntivitis alérgica está causada por una respuesta excesiva de nuestro organismo frente a un agente externo (alérgeno). Puede presentarse sola o acompañada de otras enfermedades alérgicas como la rinitis o la dermatitis atópica y a otras manifestaciones como el asma, rinitis, urticaria, alergias alimentarias, etc.

Es un cuadro típico de niños, adolescentes o adultos jóvenes.

Las conjuntivitis alérgicas pueden ser estacionales (solo en algunos meses del año) o perennes (durante todo el año, con empeoramiento estacional generalmente).

¿LA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ES CONTAGIOSA?

No. La conjuntivitis alérgica, al contrario que la vírica o bacteriana, no es contagiosa.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE UNA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA?

Los signos y síntomas de la conjuntivitis alérgica son muy variados, aunque en casi todos los casos predomina el PICOR. Suele estar acompañado de molestia y enrojecimiento ocular leve. En ocasiones hay edema (acúmulo de líquido) en los párpados, que es mayor por las mañanas. Las legañas, de existir, son blanquecinas y no muy abundantes.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA?

Su oftalmólogo diagnosticará la conjuntivitis alérgica mediante una historia clínica y una exploración ocular.

La conjuntivitis alérgica es más frecuente en paciente con antecedentes de alergia y otras manifestaciones alérgicas, como rinitis o dermatitis, así como en pacientes con antecedentes familiares.

Una completa exploración en lámpara de hendidura permiten al oftalmólogo detectar signos típicos de la conjuntivitis alérgica y confirmar la sospecha clínica.

Es muy raro que sean necesarias más pruebas para el diagnóstico. En algunas formas de alergia ocular, o en cuadros muy larvados, con mala respuesta al tratamiento o tendencia a la cronicidad su oftalmólogo puede considerar necesario un estudio por parte del alergólogo.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE UNA CONJUNTIVITIS ALÉRGICA?

La medida higiénica fundamental es evitar la exposición a los potenciales alérgenos (pólenes, polvo, pelos de animales, etc.), en caso de ser conocidos.

Es MUY importante evitar el rascado, pues produce mayor picor a medio plazo, así como mayor duración de los síntomas. Esta acción puede contribuir a lesionar la córnea si se realiza de forma habitual y mantenida.

Su oftalmólogo pautará el tratamiento más adecuado en su caso. Es conveniente que aplique los colirios fríos, pues se obtiene mayor alivio. Por lo general el tratamiento suele incluir:

1. Lavados frecuentes de la superficie ocular 4-5 veces al día con envases pequeños de suero fisiológico, que puede conservar en nevera para obtener un mayor alivio de los síntomas.
2. Lágrima artificial 4-5 veces al día, recomendable además después de cada lavado.
3. Compresas frías sobre los párpados pueden ayudar a disminuir la inflamación.
4. Colirios antihistamínicos, en frecuencia y duración individualizada.

En ocasiones, sobre todo si existen otros síntomas de alergia, se puede añadir un antihistamínico por vía oral.

¿CÓMO PUEDO PREVENIRLA?

El mejor tratamiento es evitar la exposición al alérgeno, lo que no siempre es posible. Una serie de medidas a tener en cuenta son: Mantener una correcta higiene del hogar, preferiblemente con aspiradora. Emplear colchones y ropa de cama sintéticos. Evitar alfombras, cortinas y peluches. Colocar filtros antipolen en el coche y mantener las ventanillas cerradas durante el viaje. Cerrar las ventanas de casa los días de viento. Evitar animales domésticos. No emplee las lentes de contacto durante las crisis. Evite perfumes y maquillajes potencialmente alergénicos. Lávese los ojos con suero fisiológico estéril y no con otras sustancias.

¿QUÉ ES UNA CONJUNTIVITIS?

La conjuntivitis consiste en una inflamación de la conjuntiva, una membrana mucosa fina y transparente que cubre la superficie del ojo. Esta inflamación hace más visibles los vasos sanguíneos, lo que le da al ojo un color rosado o rojizo. Es una de las afecciones del ojo más frecuentes, tanto en niños como en adultos.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE UNA CONJUNTIVITIS INFECCIOSA?

La conjuntivitis viral es causada por la infección de un virus en el ojo. Puede ser causada por diferentes virus, muchos de los cuales pueden estar asociados a infecciones de las vías respiratorias superiores, resfriados o dolor de garganta. Por lo general, comienza en un ojo y puede pasar al otro en los días siguientes. Se propaga fácil y rápidamente entre las personas.

La conjuntivitis bacteriana es causada por la infección de ciertas bacterias en el ojo. Es más infrecuente que los cuadros virales y, al igual que éstos, puede afectar a ambos ojos.

¿PUEDO CONTAGIARME?

Las conjuntivitis víricas y bacterianas son extremadamente contagiosas, sobre todo las virales.

Las partículas víricas son capaces de sobrevivir en superficies secas, como sábanas, almohadas, toallas, utensilios del baño, etc., durante semanas. Las principales vías de contagio son el contacto directo con secreciones respiratorias y oculares, así como el contacto de manos. La infección puede ser esporádica o producirse en brotes epidémicos en centros de trabajo, escuelas, centros deportivos, piscinas, etc.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE UNA CONJUNTIVITIS?

Los pacientes con conjuntivitis vírica suelen tener ojo rojo con molestias tipo ardor y escozor, lagrimeo profuso y sensibilidad a la luz. Es muy frecuente la presencia de secreción en forma de legañas, más frecuentes al despertarse. En ocasiones se produce hinchazón de párpados. El cuadro suele empeorar durante los primeros días, mejorando después gradualmente hasta desaparecer. La duración del cuadro suele ser entre 7-14 días, aunque en algunos casos la conjuntivitis viral puede durar entre 3 y 4 semanas hasta que desaparece por completo.

La conjuntivitis bacteriana suele asociar secreciones más abundantes y espesas que en la conjuntivitis vírica y adquieren un color amarillo-verdoso, de aspecto «purulento». Por lo general, los casos son leves y pueden durar desde solo 2 a 3 días hasta 2 a 3 semanas. En recién nacidos puede ser una causa grave de enfermedad ocular.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA CONJUNTIVITIS?

Por lo general el diagnóstico es clínico, mediante la identificación de los signos y síntomas en la consulta.

Existe en la actualidad un test de diagnóstico rápido para identificar adenovirus (principal agente responsable de las conjuntivitis víricas) en la superficie ocular, pero su uso aun no está muy extendido en la práctica clínica habitual. En ocasiones, cuando se sospecha una forma bacteriana, es necesario tomar muestras de las secreciones para realizar un cultivo que permita conocer el agente que produce la enfermedad y pautar un tratamiento antibiótico adecuado.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE UNA CONJUNTIVITIS?

El tratamiento generalmente es sintomático, enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir complicaciones y contagios.

En ambos casos es importante realizar lavados frecuentes del interior del ojo 4-5 veces al día con envases pequeños desechables de suero fisiológico, que puede conservar en nevera para obtener un mayor alivio de los síntomas. El lavado debe ser enérgico, para eliminar por arrastre todas las secreciones, empleando, como mínimo, un envase pequeño por cada lavado. Además, el uso de compresas frías sobre los párpados pueden ayudar a disminuir los síntomas. También es útil el empleo de lágrimas artificiales, para reducir el escozor y molestias derivados de la conjuntivitis.

En las conjuntivitis bacterianas su oftalmólogo le prescribirá por lo general un colirio antibiótico. En ocasiones es difícil diferenciar conjuntivitis bacterianas de virales, y en estos casos también suele prescribirse un colirio antibiótico.

¿CÓMO PUEDO EVITAR EL CONTAGIO DE OTRAS PERSONAS?

Para prevenir el contagio de otras personas emplee las siguientes medidas de higiene:

— Lávese las manos frecuentemente con agua tibia y jabón. Si no hay agua ni jabón, use un limpiador para manos que contenga como mínimo un 60% de alcohol. A la hora de limpiar las secreciones, se debe lavar las manos primero y luego puede usar un paño limpio o una bola de algodón o pañuelo desechable para limpiar el área del ojo. Tire a la basura la bola de algodón o el pañuelo desechable después de usarlo; si usa un paño, debe lavarse con agua caliente y detergente. Lávese las manos de nuevo con agua tibia y jabón una vez que termine.

— Evite tocarse o restregarse los ojos.

— No use la misma botella o envase de las gotas para los ojos infectados que para los sanos, aun cuando sea de la misma persona.

— Lave fundas de almohadas, sábanas, paños y toallas en agua caliente y detergente; después de tocar estos artículos debe lavarse las manos.

— Evite compartir artículos como toallas, sábanas y fundas de almohadas.

— No comparta el maquillaje para los ojos, la cara, los cepillos cosméticos, los lentes de contacto y envases ni los anteojos.

— No acuda a centros deportivos o se meta en la piscina.

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE ESTA ENFERMEDAD?

El pronóstico de una conjuntivitis suele ser bueno. La práctica totalidad de los pacientes están curados al cabo de un mes tras el comienzo de los síntomas, cuando se realiza un adecuado tratamiento. No obstante, existen complicaciones oculares derivadas de la infección, o bien de los colirios empleados, tales como infiltrados corneales o reacciones alérgicas. Tales complicaciones, de existir, deben ser diagnosticadas y tratadas por su oftalmólogo.

¿CÓMO PUEDO PREVENIR LA INFECCIÓN?

Si está cerca de una persona con conjuntivitis infecciosa (viral o bacteriana), puede reducir su riesgo de infección si sigue estas medidas:

Lávese las manos frecuentemente con agua tibia y jabón. Si no dispone de agua tibia y jabón, use limpiadores para manos a base de alcohol. Lávese las manos después de estar en contacto con una persona infectada o con artículos que haya usado, por ejemplo, lávese las manos después de ponerle gotas o pomada en los ojos de una persona infectada o después de poner la ropa de cama de la persona infectada en la lavadora. Evite tocarse o restregarse los ojos. No comparta artículos usados por una persona infectada; por ejemplo, no comparta almohadas, paños, toallas, gotas para los ojos, maquillaje para los ojos o la cara y anteojos. Limpie y manipule sus lentes de contacto siguiendo las indicaciones de su optometrista.

¿QUÉ SON LAS DISTROFIAS CORNEALES?

Las Distrofias Corneales constituyen un grupo de enfermedades lentamente progresivas, generalmente bilaterales, en gran medida hereditarias, de naturaleza no inflamatoria, que provocan pérdida de la transparencia de la córnea. Se caracterizan por una alteración de la estructura y función normal de la córnea (lentilla natural del ojo).

La edad de presentación varía desde la primera hasta la cuarta década de la vida.

Las distrofias corneales se clasifican según su localización en epiteliales, de la membrana de Bowman, estromales y endoteliales.

El tipo más frecuente es la Distrofia de Fuchs que afecta a la capa endotelial de la córnea.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LAS DISTROFIAS CORNEALES?

Este grupo de enfermedades están asociadas a una alteración genética que provoca un mal funcionamiento metabólico en alguna de las capas de la córnea. Así, en casi todas las distrofias, la mayoría de los casos son hereditarios, excepto en la distrofia más frecuente, la endotelial o de Fuchs, en la que en la mayoría de los casos no se ha establecido un tipo de herencia característica.

No suele tener una relación con factores ambientales o sistémicos.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN LAS DISTROFIAS CORNEALES?

Las Distrofias Corneales producen un amplio abanico de síntomas en función de la gravedad de la enfermedad.

Las distrofias que afectan a las capas más superficiales muchas veces no producen síntomas. Si lo hacen, suele ser en forma de erosiones (heridas) de repetición en la córnea (erosión corneal recidivante).

Las distrofias de capas medias y profundas suelen producir pérdida de visión por disminución de la transparencia de la córnea. En las distrofias del estroma corneal se producen depósitos anómalos que reducen la visión mientras qye en las distrofias del endotelio (capa más profunda de la córnea) se produce un acúmulo anómalo de líquido en la córnea.

Si esta pérdida de transparencia aparece en los primeros años de vida puede originar una ambliopía, también llamada «ojo vago».

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS DISTROFIAS CORNEALES?

Su oftalmólogo realizará el diagnóstico mediante una completa exploración con la lámpara de hendidura. También le preguntará por posibles antecedentes de alteración ocular en su familia.

En algunos casos puede ser útil la realización de un estudio genético.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA DISTROFIA DE FUCHS?

El tratamiento de las distrofias corneales depende del tipo de distrofia y los síntomas que se presenten.

En formas leves puede no ser necesario el tratamiento. Su oftalmólogo realizará las revisiones oportunas para comprobar si la distrofia progresa.

En aquellos casos con erosión corneal recidivante su oftalmólogo le prescribirá el tratamiento necesario.

En el caso de que apareciera edema y/o dolor puede ser necesario tratamiento tópico con colirios y pomada que reduzcan este edema, asociado o no con lentes de contacto blandas terapéuticas.

En casos avanzados para conseguir restaurar la visión es necesario un trasplante de córnea. En el pasado, el procedimiento estándar era el trasplante de espesor completo (queratoplastia penetrante), pero hoy en día, en la mayoría de los casos, ha sido reemplazado por el trasplante lamelar, en que se sustituye sólo la capa de la córnea que está afectada. Con todo, la técnica quirúrgica debe individualizarse y su oftalmólogo le informará de las opciones disponibles, con sus beneficios y riesgos esperados.

Distrofia corneal estromal

Distrofia corneal endotelial (distrofia de Fuchs)

¿QUÉ ES LA EROSIÓN CORNEAL?

Es una alteración del epitelio de la córnea (capa más superficial de la «lentilla» natural del ojo) que conduce a episodios repetidos de erosión corneal.

¿CUÁL ES SU CAUSA?

En muchas ocasiones existe un traumatismo previo en ese ojo, generalmente el borde de un folio o la uña de un bebe. En otros casos el paciente presenta una distrofia corneal que predispone a este cuadro. Con todo, no siempre existe una causa reconocible.

¿QUÉ SÍNTOMAS?

La erosión suele aparecer al despertarse, y cursa con dolor, ojo rojo, lagrimeo y fotofobia.

¿PODRÍA SER GRAVE?

Se trata de una patología molesta y recidivante, sobre todo en los primeros meses. Con todo, no suele tener repercusión visual, excepto en algunos casos graves con afectación central (delante del eje visual).

¿PUEDE REPETIRSE?

Sí. Suelen aparecer nuevos episodios después del inicial, generalmente en los primeros meses. Si tiene un nuevo episodio, acuda de nuevo al oftalmólogo para que valore el estado de su ojo y le paute el tratamiento adecuado.

¿CÓMO SE TRATA?

El cuadro agudo de erosión corneal se suele tratar con oclusión del ojo durante 24-36 horas y pomadas y colirios antibióticos.

Una vez resuelto el cuadro agudo hay que intentar reducir el número de recidivas. Para ello es importante cumplir el tratamiento pautado por su oftalmólogo. Además, debe tratar de movilizar el ojo nada más despertarse antes de abrirlo, pues así podrá reducir la probabilidad de que el párpado al abrirse arrastre el epitelio corneal y produzca una nueva erosión.

El tratamiento médico suele consistir en una lágrima artificial, que debe poner con frecuencia durante el día, y el uso de una pomada justo antes de dormir en el ojo afecto.

Si a pesar del tratamiento médico el cuadro persiste su oftalmólogo le comentará otros posibles tratamientos, que incluyen el uso de micropunciones en la zona afecta o el tratamiento láser.

¿QUÉ ES UN HIPOSFAGMA?

Es un acumulo de sangre entre la conjuntiva (tela transparente que rodea el globo ocular) y la esclera, la «pared» del ojo.

¿CUÁL ES SU CAUSA?

En la mayoría de las ocasiones, no existe una causa reconocible.

En ocasiones está relacionado con maniobras de Valsalva repetidas (tos, estornudos, estreñimiento, vómitos, etc.), con pequeños traumatismos o con una subida importante de la tensión arterial. También es más frecuente en pacientes en tratamiento con antiagregantes (aspirina por ejemplo) o anticoagulantes como el Sintrom.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

En la mayoría de las ocasiones es asintomático. Rara vez produce molestia leve o sensación de cuerpo extraño.

¿PODRÍA SER GRAVE?

A pesar de ser tan llamativa, se trata de una circunstancia inocua y, en la mayoría de las ocasiones, sin molestias asociadas.

¿PUEDE REPETIRSE?

Sí. En ocasiones aparecen nuevos episodios después del inicial, generalmente en los primeros meses. Si tiene un nuevo episodio, acuda a la farmacia o a su médico de cabecera para realizar una toma de presión arterial y comprobar su normalidad.

TENGO UN HIPOSFAGMA, ¿TENGO LA TENSIÓN OCULAR ELEVADA?

El hiposfagma no guarda ninguna relación con la presión intraocular. Un aumento de la misma cursa con otros síntomas y signos, que son detectados por su oftalmólogo.

¿REQUIERE TRATAMIENTO?

No hay ningún tratamiento específico para el hiposfagma. La sangre se irá reabsorbiendo en un tiempo variable, adquiriendo en ocasiones tonalidades amarillas o verdosas, al igual que los hematomas de la piel. Si le produce molestias tipo sensación de cuerpo extraño su oftalmólogo puede recomendarle una lágrima artificial para reducirlas.

¿QUÉ ES EL OJO SECO?

El Ojo Seco es una enfermedad muy frecuente en la que la superficie ocular no se encuentra correctamente protegida por la lágrima, por un déficit en la cantidad o calidad de la película lagrimal.

¿POR QUÉ SE PRODUCE EL OJO SECO?

No siempre existe una causa reconocible de Ojo Seco. Su prevalencia aumenta con la edad, y es más frecuente en mujeres menopáusicas, en relación a los cambios hormonales. Otros factores de riesgo son el uso de lentes de contacto, algunas cirugías oculares (fundamentalmente el LASIK), empleo de pantallas de visualización y algunos fármaco como antidepresivos, ansiolíticos, antihistamínicos, diuréticos, etc.

En algunas ocasiones, se puede identificar alguna patología sistémica que produce el Ojo Seco, como el Síndrome de Sjögren (que asocia sequedad en boca y otras mucosas), la artritis reumatoide u otras enfermedades autoinmunes.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

El Ojo Seco produce diversos síntomas, pero los más frecuentes son:

— Irritación

— Ardor

— Sensación de sequedad

— Sensación de cuerpo extraño

— Ojo lloroso, aumento del lagrimeo. Esto se produce como consecuencia de la hiperproducción refleja de lágrima cuando, por mala calidad, la existente no protege la superficie ocular.

En algunos casos, puede dificultar la visión, refiriendo el paciente mejoría de la misma tras parpadeos repetidos. Este síntoma, así como las molestias tipo arenilla, son frecuentes tras lectura prolongada o uso de ordenador.

La mayoría de los síntomas de Ojo Seco aumentan a lo largo del día, siendo más intensos por la tarde-noche.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL OJO SECO?

No existe una prueba diagnóstica al 100%, por lo que el diagnóstico se basa en los síntomas del paciente y las pruebas que realiza el oftalmólogo, que incluyen, entre otras, la exploración con lámpara de hendidura, tinciones para estudiar el estado de la superficie ocular y un test para determinar la cantidad de lágrima denominado Test de Schirmer.

¿PUEDE TENER COMPLICACIONES?

En la mayoría de las ocasiones el Ojo Seco no conlleva complicaciones, aunque sí molestias para el paciente. Sólo en algunos casos, el Ojo Seco puede ser grave y favorecer la presencia de lesiones en la córnea que pueden comprometer la visión.

¿TIENE CURA EL OJO SECO?

Es importante que sepa que el Ojo Seco  NO se cura, pero SÍ SE CONTROLA.

Por curación se entiende que el proceso desaparezca completamente y por control, que los síntomas remitan y dejen de ser una molestia continua para usted. A pesar del control podemos observar algunos los signos que nos indican que puede volver a tener molestias si abandona o «relaja» el tratamiento o si vuelven a aparecer factores externos desfavorables, aunque en ocasiones ocurre sin que haya una causa clara.

A pesar de ello, si usted es tratado de forma correcta y cumple el tratamiento prescrito se verá libre de síntomas la mayor parte del año, llevando una vida totalmente normal.

¿CÓMO PUEDO ESTAR SIN MOLESTIAS?

Ha de seguir el tratamiento adecuado. Esto exige un diagnóstico correcto, lo que es misión de su oftalmólogo. Pero una vez que el oftalmólogo le ha explicado de forma clara el plan terapéutico el resto depende de usted. Si cumple adecuadamente y de forma constante el tratamiento, se verá libre de molestias en la gran mayoría de los casos.

¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DEL OJO SECO?

Existen una serie de medidas generales, como evitar ambientes con humo, corrientes de aire, ambientes secos, chorros de aire acondicionado dirigidos a la cara, conducir con las ventanillas cerradas, etc. que le explicará su oftalmólogo. Aparte de eso, se puede emplear:

1. Lágrimas artificiales

Las lágrimas artificiales son el pilar del tratamiento del Ojo Seco. Se trata de compuestos que imitan, en lo posible, la composición de la lágrima. Existen numerosas lágrimas artificiales en el mercado. Su oftalmólogo le indicará la más apropiada para su caso, aunque en ocasiones es necesario “probar” varias lágrimas hasta dar con la idónea para usted. Es necesario que sea constante en el tratamiento y emplee la lágrima artificial con la frecuencia que le indique su oftalmólogo.  Las lágrimas artificiales son inocuas para su ojo y no crean dependencia.

2. Higiene palpebral

En muchas ocasiones, el Ojo Seco va acompañado de blefaritis, lo que aumenta la inestabilidad de la lágrima y empeora el Ojo Seco.  En esos casos, su oftalmólogo puede pautarle tratamiento para la blefaritis, en el que la higiene palpebral es fundamental. Se trata de aplicar calor local sobre los ojos seguido de un suave masaje en el borde del párpado con una espuma, gel o toallita Debe realizarse fundamentalmente por las mañanas.

3. Otros tratamientos tópicos

Si su Ojo Seco no se controla con las lágrimas artificiales, se pueden añadir otros colirios que han demostrado sobrada eficacia, como la Ciclosporina A, el suero autólogo y ciclos cortos de corticoides tópicos. Su oftalmólogo le informara en su caso de su uso.

4. Otros tratamientos 

Si a pesar de un correcto tratamiento médico persisten las molestias su oftalmólogo le puede indicar la colocación de un pequeño tapón de material sintético en el punto lagrimal inferior (el inicio de la «cañería» que lleva la lágrima del ojo a la nariz). De este modo se remansará la lágrima y mejorarán sus molestias. El tapón se coloca en la propia consulta y suele tolerarse sin problemas, y en caso de intolerancia o empeoramiento tras su colocación (muy raro, por otro lado) puede retirarse en la consulta.

¿QUÉ ES UN PTERIGIÓN? ¿QUÉ ES UNA PINGUÉCULA?

Tanto el pterigión como la pinguécula son alteraciones benignas y locales de la conjuntiva (mucosa fina y transparente que recubre la parte blanca del ojo).

Un pterigión es un crecimiento carnoso de la conjuntiva que invade la córnea («la lentilla» transparente central del ojo). Es un proceso anormal en el cual la conjuntiva crece hacia la córnea. Puede ser pequeño o crecer lo suficiente como para interferir con la visión

La pinguécula es un «parche amarillento» o un «bulto» en la conjuntiva, que se observa a simple vista como un grano de arroz, más frecuente en el lado  cercano a la nariz. Es un acúmulo benigno de proteínas y de grasa. A diferencia del pterigión, la pinguécula no crece sobre la córnea.

Ambas lesiones pueden ocupar tanto la parte interna como externa del ojo y, en ocasiones, afectan a ambos.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?

Ambas lesiones tienen la misma composición (degeneración de la conjuntiva) y se relacionan con los mismos agentes causales. El principal factor de riesgo es la exposición a la radiación ultravioleta. También es más frecuente en pacientes expuestos a irritantes como el polvo, serrín, etc. Otros factores implicados son la sequedad ocular crónica y el envejecimiento.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN?

En muchas ocasiones, la pinguécula no produce síntomas y se diagnostica de forma casual o por visualización.  En ocasiones, la pinguécula puede inflamarse de forma aguda y producir un cuadro clínico denominado «pingueculitis», consistente en ojo rojo y molestias locales.

El pterigión suele ser también asintomático en fases iniciales, pero con su desarrollo suele producir molestias oculares, enrojecimiento ocasional, etc. Además, al crecer sobre la córnea puede modificar su curvatura, produciendo alteraciones visuales, o llegar al eje visual, reduciendo significativamente la visión.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN?

Un examen oftalmológico de la superficie ocular basta para identificar un pterigión o una pinguécula. En raras ocasiones es necesario biopsiar la lesión y analizarla con un microscopio para distinguirla de otras lesiones conjuntivales potencialmente malignas.

¿HAY ALGUNA FORMA DE PREVENCIÓN?

Habida cuenta de que la exposición a la radiación ultravioleta es el principal factor de riesgo para el desarrollo de estas lesiones, debe protegerse de tal radiación todo paciente con cualquiera de estas dos lesiones conjuntivales. Para ello debe emplear gafas de sol apropiadas (con filtro de rayos UV).

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

La pinguécula no suele requerir tratamiento. En caso de molestias su oftalmólogo le recomendará el uso frecuente de lágrimas artificiales y, esporádicamente, algún antiinflamatorio local. Es extraordinaria la necesidad de extirpar la lesión.

El pterigión suele requerir tratamiento lubricante si produce molestias o irritación. No existe tratamiento médico que reduzca el tamaño o haga desaparecer el pterigión. Si produce molestias constantes a pesar de un correcto tratamiento con lágrimas artificiales o por su tamaño produce anomalías visuales, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico del pterigión.

La cirugía del pterigión se suele realizar de forma ambulatoria, con anestesia local. La técnica debe individualizarse según las características del paciente y la lesión a tratar. Su oftalmólogo le comentará la técnica de elección en su caso, así como los resultados y posibles efectos adversos asociados a la cirugía. En algunos casos se puede producir una recidiva tras la cirugía, es decir, el crecimiento de nuevo de la lesión.

¿QUÉ SON LAS QUERATITIS BACTERIANAS?

La infección bacteriana es una patología amenazante para la visión muy común. Algunos casos pueden ser graves provocando perforación corneal y extensión de la infección hacia los tejidos adyacentes. La queratitis bacteriana se asocia a factores de riesgo que alteran la superficie corneal, siendo los más frecuentes:

— Uso de lentes de contacto (principalmente su uso prolongado y con mala  higiene).

— Traumatismos.

— Alteración en la estructura superficial de la córnea.

— Alteración en los mecanismos de defensa del paciente.

¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA QUERATITIS BACTERIANA?

Están causadas por bacterias de diferentes tipos que infectan la capa más superficial de la córnea, alterando la integridad de ésta pudiendo provocar en casos graves la perforación ocular si no es tratada a tiempo y de manera correcta.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN LAS QUERATITIS BACTERIANAS?

Son signos y síntomas de alarma la aparición de forma rápida de dolor intenso, ojo rojo, aumento de la sensibilidad a la luz con deslumbramientos (fotofobia) y disminución de la agudeza visual. La velocidad de progresión de estos síntomas depende de la virulencia de la bacteria infectante.

Es importante descartar ante estos síntomas y el antecedente de uso de lentes de contacto la presencia de una infección por un protozoo llamado Acanthamoeba que se encuentra en aguas corrientes y en el suelo. Son resistentes a la muerte por congelación y a las concentraciones de cloro utilizadas habitualmente en el agua potable de suministro municipal, piscinas y jacuzzi. El 70% de las infecciones por este microorganismo se asocian al uso de lentes de contacto.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS QUERATITIS BACTERIANAS?

Cuando se sospeche una queratitis bacteriana o por Acanthamoeba debe realizarse la toma de muestra por un oftalmólogo y cultivo específico.

Además del cultivo de la muestra corneal, puede ser útil cultivar las lentes de contacto, el estuche de las lentes, las soluciones utilizadas y cualquier otra fuente potencialmente contaminante, como toma de muestra de los párpados inflamados, porque podrían dar la clave del microorganismo causante en el caso de que los cultivos corneales fueran negativos, ayudando a identificar el origen de la infección.

En el caso de la Acanthamoeba puede ser necesario en algunos casos durante el seguimiento de la infección el estudio corneal con un microscopio confocal (un tipo de microscopio de gran aumento) que nos permite ver la presencia de los quistes característicos que se ubican en el interior de la córnea en esta infección.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA QUERATITIS BACTERIANA?

Actualmente, no hay ningún antibiótico que por sí solo sea eficaz frente a todas las bacterias que pueden causar queratitis. Por ello su oftalmólogo determinará de forma individualizada el tratamiento que mejor se adapte a su caso, en función de determinadas características clínicas de la infección visibles en la exploración. Por lo general, se inicia el tratamiento con antibióticos de amplio espectro que cubran la mayor parte de bacterias, modificándolo si es necesario en caso de que el cultivo permita identificar el microorganismo agresor.

Una vez identificado el tipo de bacteria causante de la queratitis se puede plantear el tratamiento con un único antibiótico si ésta es sensible a alguno en concreto.

La vía de administración y frecuencia del antibiótico se basa en la intensidad de la queratitis, siendo generalmente por vía tópica, pero en ocasiones se puede requerir también tratamiento oral. Además, se suelen asociar otros tratamientos tópicos como lágrimas artificiales y corticoides tópicos una vez controlada la infección.

El trasplante corneal penetrante está indicada si la enfermedad progresa a pesar del tratamiento médico máximo produciéndose una perforación corneal.

¿QUÉ ES LA QUERATITIS HERPÉTICA Y CUÁLES SON SUS CAUSAS?

La Queratitis Herpética es una inflamación de la córnea producida por la infección por el virus del grupo herpes, siendo el virus herpes simple (VHS)  el más frecuente, pero pudiéndose también encontrar infecciones por el virus varicela zóster (VVZ).

La infección por el VHS es ubicua en el hombre y casi el 100% de las personas mayores de 60 años de edad son portadores de este virus en estado latente.. Existen dos tipos principales de este virus, el tipo I que es el más común e infecta principalmente la cara, causando el herpes labial. El tipo II se transmite sexualmente e infecta los genitales.

Si bien ambos subtipos de herpes simple pueden extenderse hasta los ojos y ocasionar infección, el tipo I es el que causa infecciones del ojo con más frecuencia. La infección puede ser transmitida al ojo a través del tacto (por ejemplo, tocando una lesión activa de herpes labial y posteriormente el ojo).

La infección por VVZ (culebrilla) representa la reactivación del virus latente en personas en la sexta a novena décadas de la vida, sanas y sin factores predisponentes específicos. No obstante, suele ser más frecuente en pacientes con enfermedades asociadas que les produzcan inmunodepresión.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN LA QUERATITIS HERPÉTICA?

Los pacientes con queratitis herpética presentan sensación de cuerpo extraño, sensibilidad aumentada a la luz con deslumbramientos (fotofobia), enrojecimiento y visión borrosa.

En el caso de la queratitis herpética por VVZ se suele asociar a afectación de la piel periocular con dermatitis con vesículas dolorosa. A veces puede asociarse también fiebre, malestar general y dolor tipo «calambre» (dolor neuropático) en la zona afectada. La intensidad del dolor disminuye en estos casos con tratamiento pero puede permanecer durante meses a pesar de la resolución del cuadro clínico. Es recomendable la exploración oftalmológica en todos los casos de afectación de la piel alrededor del ojo por estas lesiones, sobretodo si alcanzan la nariz.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA QUERATITIS HERPÉTICA?

Su oftalmólogo realizará el diagnóstico mediante una exploración clínica detallada con lámpara de hendidura. En casos dudosos se puede complementar el estudio con el cultivo del virus o con la identificación del virus mediante un estudio llamado PCR, pero ambas pruebas son altamente costosas y complejas y no suelen emplearse forma rutinaria.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA QUERATITIS HERPÉTICA?

El tratamiento de la infección debe ser individualizado por su oftalmólogo, según la gravedad del cuadro. Generalmente las infecciones leves suelen tratarse con pomadas oftálmicas asociando en ocasiones medicación oral antiviral. En casos graves con cicatrices corneales que provoquen disminución de la agudeza visual y astigmatismo no corregible con gafas o lentes de contacto puede ser necesario el trasplante de córnea. El pronóstico de esta cirugía es mejor si la inflamación ha estado inactiva al menos 6 meses antes de la cirugía.

Es muy importante consultar siempre a un oftalmólogo antes de comenzar cualquier tratamiento ya que algunos medicamentos o gotas pueden hacer que la infección empeore.

¿CÓMO PUEDO PREVENIR LA QUERATITIS HERPÉTICA?

Para la prevención del contagio y la recurrencia por este virus en el ojo es importante evitar tocarse los ojos si tenemos un brote activo en otra localización del cuerpo. Evite también usar gotas para los ojos con corticoides sin haberlo consultado con un oftalmólogo, ya que estos pueden causar que el virus se multiplique.

No use lentes de contacto si hay recurrencias o si está con un episodio agudo.

¿QUÉ ES EL QUERATOCONO?

El queratocono es una rara enfermedad en la que la córnea pierde su forma normal redondeada y adopta una forma cónica. Suele afectar a los dos ojos, aunque generalmente uno está más efecto que el otro. Es una enfermedad lentamente progresiva y no inflamatoria. El inicio del queratocono suele ocurrir alrededor de la pubertad, progresa en los 10-20 años siguientes hasta que va ocurriendo una estabilización gradual, en torno a las 35-40 años de edad.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL QUERATOCONO?

No se conoce con exactitud la causa del queratocono. No se trata de una enfermedad contagiosa.

Dado que casi un 10% de los pacientes con queratocono tienen un familiar con la enfermedad parece existir influencia genética. Hoy en día son varios los genes implicados en el desarrollo de la enfermedad. También existe una clara relación con antecedentes de rascado continuo de los ojos, bien sea por alergia ocular, compulsión o síndromes asociados a retraso psicomotor. Es muy importante que cualquier paciente diagnosticado de queratocono evite el rascado de los ojos, pues acelera su progresión y empeora su pronostico.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE EL QUERATOCONO?

Al principio de su desarrollo suele producir aumento de la miopía y astigmatismo irregular elevado. Los pacientes con queratocono suelen tener también aumento de la sensibilidad a la luz. Conforme la enfermedad progresa se produce un aumento de la visión borrosa, que generalmente no puede corregirse con gafas, con necesidad de cambios frecuentes de graduación y peor tolerancia a las lentes de contacto. En casos muy avanzados se puede producir un cuadro agudo de edema corneal (acúmulo de líquido en la córnea) que asocia dolor intenso y pérdida de visión.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL QUERATOCONO?

Debe sospecharse en pacientes entres 10 y 25 años con aumento de la miopía muy rápido y astigmatismo irregular elevado. En formas incipientes solo una completa exploración oftalmológica que incluya una topografía (estudio de la superficie corneal) permite su diagnóstico. Las formas más avanzadas de queratocono pueden ser diagnosticadas con la exploración clínica en lámpara de hendidura, aunque siempre requieren confirmación con topografía.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL QUERATOCONO?

En formas leves y moderadas, se consigue mejorar la visión del paciente con gafas o lentillas. Las lentillas en pacientes con queratocono no suelen ser iguales a las habituales, y suelen requerir adaptación más prolongada.

En caso de que con gafas o lentillas no se consiga buena visión, o en aquellos casos con mala tolerancia a las lentes de contacto, existen opciones quirúrgicas para el queratocono, que deben ser estudiadas y personalizadas por su especialista.

En concreto, se puede emplear el cross-linking para detener o enlentecer la progresión del queratocono. Existen también unos segmentos de anillos de material sintético que se introducen en el espesor de la córnea y regularizan su superficie, mejorando la visión del paciente y/o la tolerancia a lentes de contacto.

En aquellos casos más avanzados en los que las técnicas anteriores no son satisfactorias o no se pueden realizar se emplea un trasplante de córnea. Este tratamiento es necesario en aproximadamente el 10-20% de los pacientes. En los últimos años se ha popularizado la queratoplastia lamelar anterior profunda. Se trata de un trasplante de espesor parcial, en la que se respetan las capas profundas, sanas, de la córnea del paciente y que asocia menor riesgo de rechazo y recuperación más rápida. Sin embargo, no siempre es posible realizar dicha técnica.

¿QUÉ ES EL TRASPLANTE DE CÓRNEA?

La córnea es la «ventana» delantera del ojo que cubre el iris y la pupila (parte redonda y oscura del ojo), la cual es normalmente transparente.

Una de las claves de una buena visión es tener una córnea sana y transparente. Si se producen heridas o lesiones por enfermedades en la córnea puede producirse edema (aumento del espesor corneal) o cicatrices, perdiendo su claridad y su uniformidad. Estas alteraciones pueden ocasionar visión borrosa, deslumbramientos y dolor.

Para la realización del trasplante de córnea se extrae el tejido de la córnea dañada y se pone en su lugar la córnea de un donante humano.

Antes de que la córnea sea empleada para trasplante, se realizan pruebas de despistaje en el donante para los virus que causan hepatitis, SIDA y otras enfermedades potencialmente infecciosas para verificar que su uso es seguro en la cirugía. Además, se comprueba que las características de la córnea donante la hagan apta para su uso.

¿EN QUÉ CASOS ES NECESARIO EL TRASPLANTE DE CÓRNEA?

Existen muchas situaciones que pueden afectar a la transparencia de la córnea y conllevar la necesidad de un trasplante de córnea. Entre ellas lesiones traumáticas o infecciosas (por virus herpes, por ejemplo) que produzcan cicatrices en la córnea. Otra causa muy frecuente de trasplante de córnea son las distrofias de la córnea, fundamentalmente la distrofia de Fuchs. También el queratocono puede requerir en fases tardías un trasplante de córnea. Por último, en algunas ocasiones se puede producir una descompensación de la córnea tras una cirugía de cataratas.

El trasplante de córnea es necesario si la visión no puede corregirse satisfactoriamente con gafas o lentes de contacto, o si se produce un edema doloroso que no puede aliviarse con medicamentos o lentes de contacto especiales.

¿QUÉ TIPOS DE TRASPLANTES DE CÓRNEA EXISTEN?

En el trasplante de córnea de espesor completo (conocido como queratoplastia penetrante) se extrae una porción circular del centro de la córnea enferma y un área circular que empareja extraída del centro de la córnea de un donante sano, colocándola y suturándola en su lugar.

En ocasiones se puede realizar un trasplante selectivo de la zona de la córnea dañada, manteniendo el paciente las zonas de córnea sana. Se trata de un trasplante corneal lamelar, que en caso de poder llevarse a cabo (su oftalmólogo le informará de ello) permite una recuperación visual más rápida y asocia generalmente menos complicaciones.

El trasplante de córnea no sería posible sin los miles de generosos donantes y sus familias que han donado tejido corneal para que otros puedan ver. Cada año, casi 50.000 personas con enfermedades de la córnea reciben el don de la vista a través de los donantes de córnea.

¿PUEDE RECUPERARSE LA VISIÓN CON UN TRASPLANTE DE CÓRNEA?

La recuperación completa de la visión puede tardar hasta un año. La mayoría de los pacientes que son intervenidos de trasplante de córnea disfrutarán de una buena visión durante muchos años. Pero, si usted tiene otros problemas oculares, esos problemas pueden reducir su agudeza visual.

Tenga en cuenta que existen complicaciones asociadas al trasplante de córnea. Aproximadamente uno de cada tres pacientes tiene un rechazo en el postoperatorio. Además, el trasplante puede agotarse, requiriendo nuevos trasplantes.

Con frecuencia se requiere el uso de gafas o lentes de contacto para lograr una mejor visión.