Trabajo retrospectivo para comparar los resultados obtenidos con tres tipos distintos de técnicas de transposición de los rectos verticales al recto lateral como único procedimiento quirúrgico, realizado por un solo cirujano, en las parálisis completas del VI nervio. El trabajo se realiza revisando las historias de los pacientes operados en un periodo de 20 años. Se excluyeron los casos operados previamente con otras cirugías sobre los músculos horizontales del mismo ojo, y aquellos a los que se asoció recesión o toxina botulínica en recto medio ipsilateral en el mismo tiempo quirúrgico, así como aquellos que asociaban otra parálisis. Se incluyeron los pacientes que habían recibido toxina botulínica en el preoperatorio siempre que hubieran pasado más de 6 meses desde la inyección. Las transposiciones se clasifican en 3 grupos: transposición simple de los rectos verticales al recto lateral, transposición de los rectos verticales con resección de 4 mm, y transposición aumentada con fijación escleral. Se estudió la desviación pre y postoperatoria, la limitación de la abducción y aducción, y las complicaciones encontradas. El seguimiento mínimo fue de 6 meses (rango 6-21 meses). Un total de 26 casos fueron incluidos, de un rango de edad entre 8 y 74 años, 25 unilaterales y 1 bilateral. Los resultados fueron una corrección de la esotropía de 36 dp en la transposición simple, 46,4 en la transposición con resección, y 41,3 en la TRV aumentada con fijación escleral. La mejoría de la abducción fue de 0,94 en la TRV simple, 1,64 en la transposición con resección, y 1,41 en la TRV aumentada. Las diferencias en los resultados conseguidos no fueron estadísticamente significativas. Del total, 3 se quedaron con una desviación vertical > 3 dp ( 2: hipertropía e hipotropía en la TRV y 1 hipotropía con la TRV aumentada). Uno de los casos quedo con una hipercorrección de 14 dp en un caso operado con TRV con resección de los rectos verticales.

Es importante realizar un diagnóstico adecuado de una parálisis completa del VI nervio. En este estudio los criterios fueron:

– TDF negativo o levemente positivo a la abducción

– TFG negativo o < de 10 gr (medido con unas pinzas para dicho test)

– Todos los ojos afectados tenían movimientos sacádicos en el intento de la abducción)

La elección de uno u otro procedimiento se realizó a elección del cirujano, sin tener en cuenta la cantidad de esotropía, y limitación de la abducción. Todos los casos fueron operados con incisión limbar, sin suturas ajustables. En las transposiciones simples y en las transposiciones con resección de rectos verticales la inserción del recto superior se realizó a 2 mm del recto superior, siguiendo las indicaciones de Rosembaum para evitar la hipertropia de 6 dp obtenidas en las transposiciones. En las transposiciones con suturas esclerales para reforzar la técnica se usó sutura no reabsorbible de 5-0 a 7 mm de la inserción del recto lateral.

A pesar de la disminución de la esotropía y de la limitación de la abducción conseguida con los tres tipos de transposición, 10 casos necesitaron un tratamiento complementario posterior: toxina botulínica en 2, cirugía adicional en 4, prismas en 3, y oclusión en 1. En 13 pacientes la diplopía posterior no se resolvió ( 6 en la TRV, 4 en la TRV con resección, y 3 en la TRV aumentada). 9 quedaron con hipocorrección, 1 con hipercorrección, 1 con diplopía vertical, y 2 con hipocorrección y diplopía vertical.

La transposición con resección de rectos verticales produjo la mayor reducción del ángulo de desviación, de la limitación de la abducción, pero los ángulos preoperatorios y las limitaciones de la abducción fueron mayores en el grupo de la transposición aumentada con fijación escleral. Las diferentes etiologías causantes de las parálisis han podido ser un motivo importante de sesgo en la elección del procedimiento, y los tumores cerebrales se asociaron a una mayor desviación. No hubo complicaciones intraoperatorias en ninguno de los grupos, ni ningún caso con isquemia del segmento anterior, y limitación de la aducción. Los resultados de este estudio no pueden ser comparados a otros de la literatura, por las diferentes características y los diferentes procedimientos empleados. Sólo hay un estudio de Hendler previo que estudia también la TRV con resección de los rectos verticales, pero del grupo de pacientes sólo 2 tenían una parálisis completa del VI nervio.

La transposición con resección de 4 mm de los rectos verticales consiguió corregir la mayor cantidad de esotropía y de limitación de la abducción, con bajo riesgo de desviación vertical secundaria, y evitando el riesgo adicional de las suturas esclerales.

AUTOR:
Pilar Merino Sanz