Autores del artículo original

Henderson BA, Hyungjun Yi D, Constantine JB, Geneva II. New preventive approach for negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg 2016; 42:1449-1455.

 

Resumen

Uno de los síntomas más desconcertantes tras una cirugía de cataratas es la presencia de disfotopsias, bien sean positivas (halos, destellos o reflejos con las luces) o negativas (la presencia de una sombra en forma de arco o semiluna oscura en el campo visual temporal).

Este síntoma se observa hasta en el 15% de los pacientes intervenido de catarata. La sintomatología suele desaparecer con el tiempo, por lo que en algunos casos los pacientes pueden ser capaces de ignorar la sombra, sin embargo, en una quinta parte de los mismos los síntomas son persistentes y obligan a los pacientes a considerar una segunda o incluso una tercera intervención quirúrgica para tratar de resolverlos.

Aunque la etiología sigue siendo motivo de debate, modelos teóricos han puesto de manifiesto que la luz que accede al ojo inferotemporalmente alcanzando el borde de la lente resulta en una discontinuidad en los rayos que alcanzan la retina nasal, lo que causa la sombra típica de la disfotopsia negativa. Se han propuesto otras etiologías posibles, como la relación entre la posición de la lente respecto a la cápsula anterior y la superficie posterior del iris.

Los autores tratan de estudiar si un método quirúrgico que bloquease la entrada de luz inferotemporal sería útil para la prevención de la disfotopsia negativa. Para ello emplearon la lente intraocular (LIO) asociada con mayor frecuencia con las disfotopsias negativas (Acrysof SN60WF, laboratorios Alcon). Se trata de una lente acrílica de borde cuadrado de una pieza, con un elevado índice de refracción, en la que la unión entre la óptica y el háptico forma un arco de 2,42 mm. Los autores plantean la hipótesis de que situando esta parte de la lente en localización inferotemporal dejaría un 30% menos del borde de la lente disponible en dicho cuadrante para ser alcanzado por la luz, lo que disminuiría la probabilidad de que se genere una disfotopsia negativa.

El trabajo es un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, enmascarado para el paciente. Se incluyeron 305 pacientes (418 ojos). De forma aleatoria la LIO Acrysof se implantó en 319 ojos. En 163 ojos la unión óptica-háptico se situó inferotemporalmente (a las 2 y 8 horas en el ojo derecho y a las 4 y 10 en el ojo izquierdo). En los 114 ojos restantes (grupo control) la LIO se implantó verticalmente con la unión óptica-háptico a las 6 y a las 12 horas. En otro grupo adicional (42 ojos de 21 pacientes) se implantaron lentes acrílicas bilateralmente inferotemporales sin aleatorización. Por último, en otro grupo de 99 ojos elegidos aleatoriamente se implantó una lente de silicona (con menor índice de refracción y supuestamente menor incidencia de disfotopsia negativa) con la misma disposición inferotemporal de la unión óptica-háptico en 39 ojos y en disposición vertical en 60 ojos. Todas las cirugías se realizaron sin tecnología de femtosegundos o de otras ayudas para la capsulorrexis.

En el primer día del postoperatorio, en los pacientes en los que se implantó la lente acrílica se observó que la incidencia de disfotopsia negativa era inferior en el grupo en el que se colocó la lente con la unión óptica-háptico inferotemporal respecto al grupo en el que se implantó la lente orientada verticalmente (6% frente a 14%; p=0,026). No se observaron diferencias entre la presencia de disfotopsia negativa según se tratase de ojos derechos o izquierdos.

La tasa de persistencia del síntoma se redujo progresivamente a lo largo del tiempo, hasta que a partir del mes la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Ninguno de los pacientes en los que se implantó una lente de silicona de borde redondo sufrió disfotopsia negativa.

Comentario

La disfotopsia negativa fue descrita por primera vez hace 15 años por Davison y ha sido objeto de múltiples estudios.

Los resultados del presente trabajo parecen apoyar la teoría de que la luz que penetra a través de la pupila por el cuadrante inferotemporal y alcanza el borde de la lente produce una discontinuidad en los rayos de luz que alcanzan la retina nasal, lo que es percibido por el paciente como la sombra temporal típica de la disfotopsia negativa. De este modo, cuando la lente se implanta con la unión óptica-háptico en posición inferotemporal (lo que bloquea la luz que penetra con dicho ángulo), la incidencia de disfotopsia negativa se reduce.

Como todas las cirugías se realizaron sin la ayuda de tecnología de femtosegundos o de otras ayudas para la capsulorrexis, el tamaño y la forma de las capsulorrexis fue variable. No obstante, los autores describen que a lo largo del mes de seguimiento, la cobertura de la óptica de la lente acrílica por la cápsula anterior fue completa, por lo que la única diferencia entre las lentes fue su orientación.

Estos hallazgos contradicen la hipótesis de Masket y Fram, que establecía que la capsulorrexis anterior era la causa de la disfotopsia negativa.

Ya se había descrito que las lentes de silicona, por su material de menor índice de refracción y por su borde redondo se acompañaban de menor incidencia de disfotopsias negativas. En este trabajo, al comparar las lentes de silicona y las lentes acrílicas, las diferencias fueron estadísticamente significativas cuando la lente acrílica se orientaba verticalmente, pero dicha diferencia desaparecía cuando la lente acrílica se implantaba inferotemporalmente.

La mejoría de la sintomatología a lo largo del tiempo puede atribuirse a la neuroadaptación y dicha mejoría se observó tanto en los pacientes con la lente acrílica implantada verticalmente como en los pacientes con las lentes implantadas inferotemporalmente. Al final del mes de seguimiento, la proporción de pacientes con síntomas persistentes fue igual con independencia de la orientación de la LIO.

Se observa algún fallo en la redacción del manuscrito que puede confundir al lector no familiarizado con la etiopatogenia y el tratamiento de esta complicación, ya que cuando discuten la falta de diferencias entre ojos derechos e izquierdos, consideran ilógico esperar diferencias en cuanto a la incidencia si no existieron diferencias en la técnica quirúrgica entre dichos ojos y hablan del solapamiento completo de la óptica por la cámara anterior, cuando es de suponer que querían referirse a que en todos los casos existía un solapamiento completo de la óptica por la cápsula anterior.

También comentan los autores del presente trabajo que en los estudios en los que observan una mayor incidencia en ojos izquierdos el solapamiento incompleto de la óptica por la cápsula anterior (de nuevo por error hablan de cámara anterior en vez de cápsula anterior) podía ser la causa, cuando según otros autores la realidad es la contraria, la disfotopsia negativa es más frecuente cuando la lente está en saco y la óptica cubierta totalmente por la cápsula anterior (hipótesis apoyada por trabajos en los que la disfotopsia negativa desapareció o mejoró tras la capsulotomía YAG de parte de la cápsula anterior).

 

Conclusiones

El carácter multifactorial de esta complicación posquirúrgica impide predecir su aparición o protocolizar su tratamiento.

El hecho de que con el paso del tiempo la incidencia de disfotopsia negativa es similar con independencia de la orientación de la LIO pone de manifiesto que la discontinuidad en la luz causada por los rayos de luz que penetran por el cuadrante inferotemporal contribuye a la disfotopsia negativa transitoria, mientras que en la cronificación de los síntomas pueden participar mecanismos diferentes (como p.ej., la presencia de un globo ocular prominente y una órbita poco profunda, el posicionamiento de la lente en el saco capsular con cobertura de la óptica de la lente por la cápsula anterior, el edema en la incisión corneal temporal no cubierta por el párpado o el tamaño pupilar).

Destaca el hecho de que en el presente trabajo no observen diferencias en la incidencia entre ojos derechos e izquierdos, cuando estudios previos han observado una mayor incidencia en ojos izquierdos.

Aunque este trabajo presenta una variación de la técnica quirúrgica para intentar evitar la aparición de la disfotopsia negativa, su utilidad no es universal, ya que se ciñe a una plataforma de lente concreta. Esta técnica tampoco es útil para este mismo tipo de lentes pero en su formato tórico, ya que en este caso la lente debe posicionarse en una determinada orientación, no pudiendo variarse el eje de implantación para no perder eficacia en la corrección del cilindro.

La principal conclusión del presente artículo es que la orientación inferotemporal de la unión óptica-háptico de la lente acrílica estudiada se acompaña de una reducción de la aparición de disfotopsia negativa de 2,3 veces.

 

Firma del autor

Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid

 

Bibliografía

1. Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2000;26:1346–1355.
2. Masket S, Fram NR. Pseudophakic negative dysphotopsia: surgical management and new theory of etiology. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1199–1207.
3. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negative dysphotopsia: the enigmatic penumbra. J Cataract Refract Surg 2012; 38:1251–1265.
4. Henderson BA, Geneva II. Negative dysphotopsia: A perfect storm. J Cataract Refract Surg 2015; 41:2291–2312.