La utilización de colirios midriáticos es el método estándar para la dilatación de la pupila en la cirugía de cataratas, pero sus limitaciones han impulsado la búsqueda de técnicas alternativas. Dos alternativas, un sistema de inserción, insert oftálmico, que contiene fenilefrina y tropicamida, y las inyecciones intracamerulares de varias combinaciones de lidocaína, ciclopentolato, y fenilefrina, -con o sin epinefrina en la solución de irrigación-, han sido evaluados en estudios controlados prospectivos, incluyendo los ensayos controlados aleatorios (ECA).

Revisamos la seguridad y eficacia de los inserts oftálmicos midriáticos y de las inyecciones de midriáticos intracamerulares en comparación con la seguridad y eficacia de los colirios midriáticos, utilizando una búsqueda en PubMed sistemática (1.963-2.014). Se identificaron 9 estudios prospectivos (7 ECA, 637 pacientes) del insert oftálmico midriático y 15 estudios prospectivos (14 ECA, 1020 pacientes) de las inyecciones de midriáticos intracamerulares; 7 de los ECA compararon inyecciones midriáticos intracamerulares y colirios midriáticos y 7 ECA estudiaron el protocolo de inyección midriático intracameral óptimo. Este último demostró que la solución con lidocaína y fenilefrina, sin epinefrina en el suero de irrigación, fue óptima como midriático intracamerular. El inserto oftálmico midriático y las inyecciones midriáticos intracamerulares mostraron consistentemente ser seguras y tan eficaces como los colirios midriáticos. Cada método tiene sus ventajas e inconvenientes específicos.

Las rutinas de trabajo en centros con alto volumen de cirugía de cataratas deben ser lo más sencillas, seguras, simples, repetibles y eficaces posible. Desde esta perspectiva, las desventajas de la utilización de colirios midriáticos es que son de acción lenta por el retraso en la penetración de sus principios activos a través de la córnea, por su baja biodisponibilidad, y por la necesidad de instilaciones repetidas, que además acarrean a un mayor riesgo de efectos adversos sistémicos. Además, la pérdida del efecto midriático, añadido al  reflejo de miosis durante la cirugía, aumenta el riesgo de complicaciones intraoperatorias.

Los dispositivos o inserts oftálmicos midriáticos consiguieron  un efecto midriático eficaz en todas las subpoblaciones de cirugía de cataratas estudiados; el diámetro de la pupila era comparable o mayor que el diámetro obtenido con colirios midriaticos. El inicio de la dilatación inducida es más lenta que con gotas, pero ésta dura más tiempo. No se evidenciaron complicaciones locales, particularmente ni contaminaciones ni intolerancia local. Las dosis totales administradas de tropicamida y fenilefrina se reducen de 5 a 10 veces, y la disminución en la carga de trabajo del personal de enfermería puede traducirse en una ventaja económica.

Se pueden usar igualmente soluciones midriáticas con seguridad, inyectadas en cámara anterior o posterior durante la facoemulsificación, evitando el uso de midriáticos tópicos. Los midriáticos intracamerulares producen inicialmente menor grado de midriasis, pero el tamaño pupilar continua aumentando a lo largo del procedimiento quirúrgico; la inyección intracameral de midriáticos ha demostrado repetidamente ser eficacaz en contrarrestar la miosis intraoperatoria y el IFIS. Además, el uso de midriáticos intracamerulares es probable que conlleve un menor riesgo de efectos sistémicos adversos.

La presente revisión sugiere que el insert oftálmico midriático y la inyección de midriáticos intracamerulares tienen un mejor ratio riesgo: beneficio, y son alternativas viables a la clásica utilización de colirios midriáticos preoperatorios, cada una con sus ventajas y limitaciones específicas.

AUTOR:

Dr Rafael Bilbao-Calabuig

Clínica Baviera, Madrid