Resumen
El objetivo del estudio es determinar si la monovisión pseudofáquica extrema puede reducir o eliminar la diplopía en pacientes con catarata y estrabismo de larga evolución. Para ello se planeó producir una monovisión extrema intencional en pacientes con diplopía estable que iban a ser sometidos a cirugía de catarata (n = 12). La lente intraocular fue calculada con el fin de lograr la emetropía en un ojo y al menos 3 dioptrías de miopía en el ojo contralateral. En todos los casos se logró una excelente visión de lejos y cerca sin necesidad de corrección óptica, con reducción importante o desaparición de la diplopía. Se excluyeron los casos de cataratas y estrabismo congénito, ya que son pacientes que no cursan con diplopía.
Comentario
La cirugía de la catarata en un paciente con estrabismo y diplopía de larga evolución supone un reto. Aunque mejore la visión, existe la posibilidad de que el paciente refiera estar peor que antes de operarse debido a la diplopía.
Los autores trataron de estudiar si la monovisión extrema aparte de lograr la independencia del uso de corrección óptica era capaz de reducir o eliminar la diplopía preexistente.
En un paciente sin estrabismo ni diplopía, ante una cirugía de cataratas, se trata de evitar la anisometropía importante para evitar la dificultad en la fusión de dos imágenes muy diferentes. Este efecto habitualmente indeseable es el buscado por los autores en el caso de los pacientes con diplopía. Al estar un ojo enfocado de cerca y el otro de lejos, el cerebro será incapaz de fusionar las imágenes y tendrá que elegir entre una de las dos.
La emetropía fue buscada en el ojo dominante, y el no dominante fue programado para dejarle miope (de 3 a 3,5 dioptrías para evitar la rivalidad), utilizando en todos los casos lentes monofocales acrílicas. En algunos casos (en función del tipo de estrabismo) los pacientes prefirieron que el ojo dominante fuera el programado para cerca. En los casos en los que existía astigmatismo preoperatorio se realizaron incisiones relajantes, queratotomía astigmática o implante de lentes tóricas.
Los 12 pacientes del estudio lograron excelentes agudezas visuales de lejos y cerca sin corrección. De los 12 pacientes del estudio, 9 lograron la desaparición total de la diplopía (en estos casos el defecto miópico en el ojo de cerca fue de al menos -3 dioptrías). En los 3 pacientes restantes (correspondientes a casos en los que el ojo programado para dejarlo miope quedó entre -2 y -3 dioptrías) la diplopía, aunque en ocasiones era evidente, mejoró mucho, y todos afirmaron estar satisfechos con el resultado alcanzado.
Conclusiones
Los abordajes tradicionales ante un paciente con cataratas y diplopía persistente son la oclusión monocular, el uso de prismas o la cirugía del estrabismo. Este trabajo estudia un nuevo abordaje: la creación de una anisometropía importante incompatible con la fusión binocular, con el fin de lograr no solo la eliminación o la reducción de la diplopía crónica, sino la obtención de una visión útil de lejos y cerca sin el uso de corrección óptica.
Ante una anisometropía esférica de más de 3 dioptrías, el paciente es incapaz de fusionar las imágenes y la neuroadaptación permite que el paciente ignore (suprima) la imagen borrosa. De este modo, es importante el cálculo biométrico para asegurar que se consigue la anisometropía deseada, ya que una cantidad menor puede permitir cierto grado de fusión y evitar el resultado óptimo. El control del astigmatismo también es fundamental para el éxito de este abordaje, ya que es necesario lograr la mejor agudeza visual sin corrección en cada ojo.
En los pacientes que antes de la cirugía de la catarata presenten una visión binocular aceptable con el uso de prismas, quizás sea una mejor opción buscar la emetropía en ambos ojos y seguir utilizando prismas después de la misma. Aunque el tamaño de la serie es pequeño, y se necesitan más estudios que confirmen la utilidad de esta técnica, los resultados son prometedores.
Si el resultado no fuese satisfactorio para el paciente (lo que no ocurrió en ninguno de los casos del estudio), la monovisión pseudofáquica se podría solucionar mediante un recambio de la lente intraocular, el implante de una segunda lente en sulcus o mediante la corrección con láser de la ametropía residual.
Autor :
Miguel Ángel Calvo Arrabal
Bibliografía:
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3. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S-I, Hayashi H. Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision. J Refract Surg 2011;27:332–338.