Trabajo prospectivo sobre 10 pacientes, en los que se realizó cirugía en 12 ojos por presentar parálisis del III N completa ( limitación total de la aducción, supra e infraducción, con midriasis y ptosis).

La edad media fue de 37 años (rango, 6-77 años). La técnica quirúrgica realizada fue la transposición medial del RL en Y descrita por Kauffmann, pero con la modificación de Goyigit (el autor principal y el único cirujano de este trabajo) que consiste en hacer un Split en Y de 15 mm en el RL y pasar la mitad superior por debajo del oblicuo superior y el recto superior, y la otra mitad inferior del RL por debajo del oblicuo inferior y del recto inferior. Ambos extremos del RL son anclados a la esclera 1 mm posterior a los dos extremos de la inserción del RM. Para facilitar la maniobra de anclaje a la esclera y evitar la posible rotura de la misma se desplaza el globo ocular hacia la zona nasal con dos pinzas. El anclaje a esclera de las dos mitades del RL se sutura con uno o dos puntos de sutura de Dacron 6-0.

Se considera buen resultado cuando se obtiene una desviación < de 10 dp en posición primaria de la mirada.

Para indicar la cirugía deben haber pasado 6 meses mínimo del inicio de la parálisis, y ésta debe ser completa, con un test de fuerzas generadas en el RM negativo. Durante la cirugía se aflojan o tensan las suturas hasta conseguir una leve esotropía. Se tira o afloja del extremo superior o del inferior del RL para corregir desviaciones verticales. El procedimiento quirúrgico se hace con anestesia general y con una peritomía conjuntival de 300º.

La desviación horizontal preoperatoria fue de 73 dp y la postoperatoria de 11.8. A los dos meses la mitad de los pacientes obtuvieron un buen resultado, y la otra mitad obtuvieron una desviación entre 20-30 dp. En 4 casos hubo que reintervenir realizándose una resección del RM (1 caso), plegamiento del RM (2) o retroinserción del RL contraletral (1). Al final del periodo de seguimiento la desviación media fue de 8.5 dp y 9 casos tuvieron un buen resultado. No hubo mejoría de la aducción, ni de la elevación, ni la depresión del ojo afectado, y empeoró la abducción en todos los casos. No hubo tortícolis iatrogénico y ninguno consiguió la fusión a 6 metros. No hubo complicaciones intraoperatorias como perforación del globo, hemorragia orbitaria o compresión del nervio óptico. Tampoco se observaron hipercorrecciones.

Las parálisis del III N representan una patología óculo-motora de muy difícil solución ya que 4 de los 6 músculos extra-oculares están afectados y por ello ninguno de los procedimientos descritos en la literatura consigue devolver la motilidad normal al ojo. El objetivo principal que proponen éstos y otros autores es conseguir una posición de los ojos lo más estética posible en posición primaria de la mirada, sin diplopía y con el mayor campo posible de visión binocular libre de diplopía, pero con limitaciones en todas las ducciones. Esta original cirugía evita la introducción de cuerpos extraños en el ojo utilizados para anclar el globo ocular a la órbita, se puede utilizar en cualquier rango de edad, es más sencilla que otras técnicas como los anclajes al periostio, y disminuye el riesgo de isquemia de segmento anterior. El inconveniente de que el RL esté muy fibrótico y no alcance el sitio de inserción se puede solucionar usando suturas colgantes. Otro de los problemas de la técnica es que al tener que hacerlo con anestesia general el ajuste de la rama superior e inferior del RL puede resultar poco predecible en un enfermo que está con anestesia general, en decúbito supino.

La transposición del RL en Y al RM consigue resultados estéticos aceptables en las parálisis del III N completas con ninguna complicación excepto la diplopía en algún caso y la limitación de la abducción en todos los pacientes. Es otra técnica alternativa en el tratamiento de una de las peores patologías de la motilidad ocular.

AUTOR:
Pilar Merino Sanz.