Resumen
Objetivo: Evaluar los resultados clínicos y las complicaciones de las úlceras del escudo tras diversos métodos de tratamiento.
Métodos: Se incluyeron 193 ojos de 163 pacientes diagnosticados de queratoconjuntivitis vernal (QCV) y úlceras en escudo. El algoritmo de tratamiento se basó en la clasificación clínica de Cameron de las úlceras en escudo. Las úlceras de grado 1 recibieron tratamiento médico aislado. Las de grado 2 y grado 3 recibieron solo tratamiento médico o tratamiento médico combinado con desbridamiento, trasplante de membrana amniótica (TMA), o ambos. Las principales medidas de resultado fueron el tiempo de reepitelización y la agudeza visual mejor corregida (AVMC).
Resultados: Úlceras de grado 1 se observaron en 71 (37%) ojos, úlceras de grado 2 se observaron en 79 (41%) ojos, y úlceras de grado 3 se observaron en 43 (22%) ojos. En el grupo de grado 1, la reepitelización se consiguió en 67 (94%) ojos. En el grupo de grado 2, la reepitelización se observó en 36 (88%) ojos que recibieron tratamiento médico, en 20 (95%) de los ojos que se sometieron a desbridamiento, y en 17 (100%) de los ojos que recibieron TMA. En el grupo de úlceras de grado 3, la reepitelización se observó en sólo uno (1,7%) de los ojos que recibieron tratamiento médico, mientras que se observó en todos los ojos que fueron sometidos a desbridamiento y TMA. La AVMC media después de la reepitelización de la úlcera en escudo fue de 20/30, 20/30, y 20/40 en el los grupos de grado 1, grado 2 y grado 3 respectivamente. La recurrencia y la queratitis bacteriana secundaria aparecieron en 28 (14,5%) y 20 (10%) ojos, respectivamente.
Conclusiones: Las úlceras en escudo de grado 1 responden bien a la terapia médica aislada, mientras que las úlceras de grado 2 ocasionalmente pueden requerir desbridamiento adicional o TMA. Las úlceras de grado 3, sin embargo, en gran parte son refractarias al tratamiento médico y requieren desbridamiento y TMA para una rápida reepitelización.
Comentario
La frecuencia de úlceras en escudo en pacientes con QCV en nuestro medio no es elevada, por el habitual buen control médico de los pacientes. Con todo, es importante conocer cual debe ser nuestra actitud terapéutica ante la existencia de tales úlceras, que, recordemos, se infectan de forma muy poco frecuente por la existencia de mediadores inflamatorios bactericidas en el lecho de la misma. El artículo presenta una larga serie de casos de pacientes con úlcera en escudo, que divide en tres grados según la clasificación de Cameron. Dichas úlceras fueron tratadas según su estadio clínico con tratamiento médico aislado, combinado con desbridamiento o combinado con TMA. Las úlceras de grado 1 recibieron tratamiento médico aislado. Las de grado 2 y grado 3 recibieron solo tratamiento médico o tratamiento médico combinado con desbridamiento, trasplante de membrana amniótica (TMA), o ambos. El tratamiento médico pautado fue de cromoglicato sódico 2% ó 4% cada 12 horas, corticoides tópicos (prednisolona o fluorometalona) de cuatro a ocho veces diarias (según la gravedad de la QCV) y lágrimas artificiales. El desbridamiento se realizaba según la técnica habitual.
El artículo presenta interesantes resultados sobre la epidemiología de la úlcera en escudo en el contexto de la QCV (en un entorno bien diferente al nuestro, la India). La incidencia de úlcera en escudo entre los pacientes diagnosticados de QCV fue del 4,6%, con claro predominio de varones (89%) y un 18% de casos con afectación bilateral, siendo un 53% de ellos simultáneo. La mayoría de las úlceras era superior (53%), central (35%) o supero central (7%). Los pacientes con úlcera en escudo presentaban QCV de una evolución media de 30 meses. Es importante recalcar que la aparición de úlceras en escudo es más frecuente durante la primavera (34% de los casos), aunque se presenta durante todo el año.
Solo un 6% de los casos de Grado 1 requirieron para una completa reepitelización añadir al tratamiento médico TMA. Los casos de Grado 2 y 3 que no respondieron a la terapia establecida (el 83% de los ojos de grado 3 que solo recibieron tratamiento médico) lo hicieron con reepitelización completa tras desbridamiento o TMA. Las úlceras centrales presentaban, como era de esperar, peor AVMC final que las superiores. La existencia de queratitis bacteriana fue más frecuente en las úlceras de grado 2 ó 3 (5% de los casos en las grado 1). Se produjo recurrencia de la úlcera en el 14,5% de los casos, en su mayoría una única recurrencia, que aparecía de media 12,5 meses tras la reepitelización de la anterior úlcera. Otras complicaciones presentes en los pacientes con QCV y úlcera en escudo fueron: catarata esteroidea (5,18%), glaucoma avanzado (2,59%) e insuficiencia limbar en el 5,18% de los ojos.
Conclusiones
l estudio muestra que las úlceras de grado 1 responden correctamente en su mayoría al tratamiento médico aislado, con rápida respuesta de reepitelización (media de dos semanas y media) y baja incidencia de infección secundaria. Las úlceras de grado 2 llevan más tiempo de reepitelización y presentan complicaciones con más frecuencia, pero responden también al tratamiento médico aislado, consiguiendo reepitelización en el 88% de los casos. Con todo, la tasa de reepitelización fue superior en los casos en que se asociaba también desbridamiento (95%) o TMA (100%). Las úlceras de grado 3, sin embargo, muestran una pobre respuesta al tratamiento médico aislado (sólo un 17% de respuesta), pero una tasa total de reepitelización tras desbridamiento o TMA. En casos de evolución prolongada, puede ser necesaria una queratectomía superficial. Diferir el desbridamiento conlleva un retraso importante de la reepitelización, con las repercusiones visuales y en aumento de las potenciales complicaciones que ello conlleva.
Por lo tanto, y dados los resultados presentados, parece indicado asociar desbridamiento en todas las úlceras en escudo grado 3, reservándolo para aquellas formas de grado 2 centrales, de mayor diámetro o tiempo de evolución más prolongado. El TMA parece acelerar el tiempo de reepitelización, pero su papel en el manejo de las úlceras en escudo es aún controvertido.
AUTOR:
PEDRO ARRIOLA-VILLALOBOS.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
