Autores del artículo original

C Aravena, TK Bozkurt, F Yu, AJ Aldave. Cornea 2016;35:1156-64

Resumen

Objetivo: Comunicar los resultados a largo plazo de la queratoprótesis de Boston tipo I (KPro) en el tratamiento de la insuficiencia limbar (LSCD). Métodos: Revisión retrospectiva de las KPro realizadas por un único cirujano en un periodo de 10 años. Resultados: Se implantaron 173 KPro en 149 ojos por diferentes patologías, de los que 68 en 54 ojos fueron por LSCD. En estos casos, el glaucoma (48%) y la historia de > 2 queratoplastias penetrantes (PKP) previas (39%) fue significativamente menor que en el resto de la muestra. La AVMC medida en % de ojos con AV superior a 20/200 aumentó significativamente a los 5 años de la cirugía en un porcentaje superior al resto de la muestra. La única complicación postoperatoria superior en los ojos con LSCD fue la tasa de defectos epiteliales persistentes (DEP) (50% vs 28%), y los problemas derivados de los mismos, como la necrosis corneal estéril (22% vs 11%) y los infiltrados corneales (20 vs 10%). No existieron diferencias significativas en la tasa de extrusión de la KPro entre los pacientes con y sin LSCD. Conclusiones: La implantación de KPro resultó en una mejoría visual significativa en la mayoría de ojos con LSCD a los 5 años de la cirugía, con resultados visuales superiores a los ojos sin LSCD. Aunque existen complicaciones graves en el postop en estos ojos, las complicaciones más temidas como la endoftalmitis y el desprendimiento de retina no son significativamente más frecuentes que en ojos sin LSCD. Con un periodo de seguimiento de 5 años, no hay diferencias en las tasas de extrusión frente a los ojos sin LSCD.

Comentario

El manejo de la LSCD bilateral total constituye un reto terapéutico en la actualidad. Existen diferentes opciones de tratamiento, como el trasplante de tejido limbar alogénico de donante cadáver que requiere inmunosupresión prolongada y que presenta altas tasas de fracaso a los 5 y 10 años, o la expansión de otras fuentes de tejido epitelial autólogas como la mucosa oral, o incluso otros tejidos como el adiposo. Estas alternativas requieren complejos procesos de expansión exvivo del tejido epitelial y no están accesibles en la mayoría de centros. El grupo de un experto cirujano en la implantación de KPro de Boston como A. Aldave nos presenta su experiencia (68 casos) con la KPro en el manejo de la LSCD con un seguimiento superior a 5 años y los compara con otros pacientes que han recibido una KPro por otras patologías en términos de tasa de retención, AVMC y la aparición de complicaciones postoperatorias.

El diagnóstico de la LSCD fue realizado clínicamente mediante la observación de un fenotipo conjuntival sobre la córnea, el patrón de tinción y la existencia de DEP recurrentes. Se excluyeron los casos con desecación significativa de la superficie ocular (queratinización, ojo seco muy severo) y obliteración moderada-severa de los fondos de saco conjuntivales. El procedimiento quirúrgico fue el habitual, manteniendo el tratamiento antibiótico tópico y el porte de lente de contacto terapéutica de forma indefinida, mientras que los corticoides tópicos se retiraron al mes de la cirugía para favorecer la epitelización, siempre que fuera posible.

En cuanto a las indicaciones que motivaron la KPro por LSCD, las más frecuentes fueron fallo de trasplante previo en ojos con antecedentes de múltiples cirugías de superficie ocular o infecciones crónicas (25%), causticaciones (20%) y síndrome de Stevens-Johnson (SJS) (18%). En el grupo de no LSCD, la causa más frecuente fue el fracaso de > 2 queratoplastias previas (95%). El glaucoma preexistente fue más frecuente en los ojos sin LSCD (82%) que en los ojos con LSCD (48%).

La recuperación visual fue satisfactoria, con un 77% de los ojos intervenidos de KPro por LSCD que alcanzaron AVMC > 20/200 frente aun 57% del grupo de no LSCD a los 5 años de la cirugía, probablemente relacionado con una menor incidencia de glaucoma. En cuanto a las complicaciones, la principal fue el desarrollo de DEP (defecto epitelial presente durante al menos 3 semanas), que fue más frecuente en ojos con LSCD (50 vs 28%). Otras complicaciones de las KPro como la formación de membranas retroprotésicas fueron menores en estos ojos (37 vs 55%), desprendimiento de retina (6 vs 16%) y vitritis estéril (4 vs 14%). Tampoco existió diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que requirieron recambio de la KPro (22 vs 20%), ni en la incidencia de endoftalmitis (0 vs 2%), ni de elevación de la PIO (13 vs 18%). Al final del seguimiento, un 94% de los ojos con LSCD y 86% sin LSCD mantuvieron la KPro (p=0.17). El principal grupo de pacientes con problemas de retención fueron los casos con SJS, donde ocurrieron el 58% de las extrusiones (7/12). Si se excluyen estos ojos, la tasa de retención se incrementaría.

En cuanto a las complicaciones, la que alcanza una mayor significación es la incidencia de DEP que además se relaciona con la aparición de melting corneal y queratitis infecciosas, por lo que debe buscarse en cada visita la posibilidad de que exista algún DEP y tratarlo adecuadamente.

Conclusiones

En casos de LCSD bilateral cuando no exista disponibilidad de epitelio limbar autólogo, la decisión de realizar una técnica de reconstrucción de superficie o una KPro debe considerarse. A tenor de los resultados presentados por los autores, la recuperación visual y la tasa de supervivencia del procedimiento quirúrgico es muy superior en el caso de la KPro. Además, se evitan los riesgos y también los costes de los inmunosupresores empleados un tiempo prolongado. Aunque las complicaciones graves con riesgo visual potencial fueron poco frecuentes, los pacientes deben ser seguidos con frecuencia y manejados de forma proactiva para prevenir y/o tratar precozmente las complicaciones que puedan aparecer.

Firma del Autor

David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid