Objetivo: Evaluar los resultados a largo plazo del empleo de inmunosupresión sistémica (ISS) en pacientes con queratoplastias de alto riesgo de rechazo.  Métodos: Se incluyeron 35 trasplantes de alto riesgo realizados en 29 pacientes.  Los casos de alto riesgo fueron definidos como: historia de rechazo previo y/o fracaso de injerto corneal, 2 ó mas cuadrantes de neovascularización estromal (NVC), perforación o inflamación ocular en el momento de la cirugía, historia de atopia y/o injertos de más de 9 mm de diámetro. El tiempo medio de seguimiento tras la cirugía fue de 5 años. Resultados: La supervivencia a 5 años en casos de alto riesgo que recibían ISS fue del 73.5%. Ocurrieron episodios de rechazo en 14 ojos (40%), que fueron reversibles en el 71% de los casos. Las indicaciones del trasplante fueron visuales (54%) y tectónicas (40%). 18 injertos (51%) tenían dos o más características de alto riesgo. La mayoría de los pacientes (69%) recibieron monoterapia con Tacrolimus o Micofenolato de mofetilo. 10% de los pacientes presentaron efectos adversos serios. Conclusiones: La ISS parece mejorar la supervivencia a largo plazo de los injertos corneales en casos de alto riesgo con una duración media de 5 años y es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. A pesar de que en un 40% de los casos ocurrió algún episodio de rechazo, la mayoría de ellos fueron reversibles con el tratamiento adecuado.

El rechazo endotelial continúa siendo la primera causa de fracaso del injerto corneal. En casos de bajo riesgo, la supervivencia del injerto alcanza el 90% a los 5 años, mientras que en casos de alto riesgo, la supervivencia es muy inferior, alcanzando tasas entre el 25-65% según series y en función de los criterios usados para definir “alto riesgo”¹. La ISS con fármacos como micofenolato o tacrolimus ha demostrado que aumenta la supervivencia del injerto corneal y de otros tipos de trasplantes. Es importante señalar que está justificado el empleo de medicación sistémica más que tópica, porque se ha demostrado que la inmunización frente a los aloantígenos ocurre a través de una expansión clonal de linfocitos T aloreactivos en los ganglios linfáticos y posiblemente en el bazo².

 

En este estudio, los autores incluyen 35 trasplantes de alto riesgo definidos por los criterios señalados en el apartado de Métodos. El 51% de los ojos tenían un único factor de riesgo y el resto tenían dos ó más factores de riesgo. Además de la ISS, los pacientes recibieron tratamiento corticoideo sistémico perioperatorio (72%) y tratamiento corticoideo tópico en todos los casos, cada 2-4 horas durante 2-4 semanas con descenso gradual y mantenimiento indefinido 1-2 veces al día. La ISS sistémica consistió en monoterapia en 20 pacientes (69%) con tacrolimus oral a dosis de 0.5-1 mg cada 12 h (52%), o bien micofenolato de mofetilo a dosis de 1 g/ 12 h (28%). El 31% de los pacientes recibió ISS con dos o más agentes. El 10% de los pacientes con tacrolimus desarrolló efectos adversos que obligó a suspender el tratamiento y cambiar a micofenolato. La duración media del tratamiento con ISS fue de 6.2 años.

 

En esta serie, el 73.5% de los pacientes presentaba injertos transparentes al final del periodo de seguimiento de 5 años, consistente con las tasas publicadas en otros estudios con periodos de seguimiento inferiores. La decisión de continuar o retirar la ISS se adoptó en función del potencial beneficio clínico sobre el paciente y la existencia de otras comorbilidades que pudieran justificar el empleo de la ISS. A pesar de la ISS, se produjeron episodios de rechazo en el 40% de los injertos que fueron reversibles en el 71% de los casos. En este sentido, se ha publicado también por otros autores que la reversibilidad de los episodios de rechazo es superior en los pacientes en tratamiento con ISS³.

 

Los autores concluyen señalando que es el estudio con el mayor seguimiento publicado hasta la fecha que permite demostrar que la ISS parece mejorar la supervivencia a largo plazo de los injertos corneales en casos de alto riesgo, si bien cuenta con limitaciones importantes como es su carácter retrospectivo y el hecho de que se emplean diferentes fármacos inmunosupresores.

 

AUTOR:
DAVID DIAZ VALLE.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.