Resumen
Propósito: Determinar la tasa de supervivencia en una serie consecutiva de queratoplastias lamelares anteriores profundas (DALK) realizadas en un periodo de 10 años.
Métodos. Se trata de un estudio retrospectivo no comparativo en el que se incluye una serie de 660 ojos de 502 pacientes (65% varones), edad media 35.2 +/- 14 años, intervenidos por el mismo cirujano entre 2000 y 2009, con al menos 6 meses de seguimiento. Se evaluó la supervivencia del injerto y la pérdida de células endoteliales.
Resultados. El seguimiento medio fue de 4.5 años (rango, 0.5-10 años). La media de supervivencia en este periodo fue de 99.3%. 3 ojos (0.45%) sufrieron fracaso del injerto y uno (0.15%) desarrolló fallo endotelial tardío a consecuencia de una complicación intraoperatoria. Las indicaciones predominantes para DALK en esta serie fueron queratocono (74%), leucomas postherpéticos (15%) y otras opacidades estromales de diferentes etiologías (11%). La pérdida endotelial media fue de 11% (rango, 10-13%) a los 6 meses durante el periodo de estudio de 10 años. La densidad endotelial (ECD) no experimentó cambios desde los 6 meses del postoperatorio hasta la última visita de seguimiento.
Conclusiones. DALK es una técnica de queratoplastia que proporciona resultados satisfactorios en patología estromal de la córnea con endotelio sano, presentando una elevada tasa de supervivencia del injerto a largo plazo y una ECD estable a partir del sexto mes del postoperatorio.
Comentario
Las técnicas convencionales de queratoplastia penetrante (QPP) están dando paso, en muchas patologías corneales, a técnicas lamelares en las que se recambia exclusivamente el tejido corneal afectado. Se trata, además, de procedimientos quirúrgicos realizados a “cielo cerrado”, con lo que existe menos morbilidad intraoperatoria. Por otra parte, la mejoría en los sistemas de disección y visualización, así como la introducción de nuevos láseres está mejorando los resultados quirúrgicos.
Los autores presentan una amplia serie consecutiva de casos de diferentes patologías corneales estromales con endotelio sano en los que realizan DALK, en todos los casos por un cirujano experimentado (VS), empleando diferentes técnicas de disección (big-bubble, viscodisección, hidrodelaminación, etc). Los diagnósticos incluyeron 74% casos de queratocono, 15% leucomas postherpéticos y 11% otras opacidades estromales. En función del tipo de disección de la membrana de descemet (MD), clasifican los casos en DALK descemética (dDALK) o en DALK predescemética (pdDALK), cuando tras la disección queda una fina capa de estroma residual sobre la membrana de descemet.
Los casos de leucomas postherpéticos fueron tratados con aciclovir sistémico (800 mg/día) y corticoides tópicos de superficie (loteprednol etabonato) dos veces al día, todo ello 3 meses antes de la cirugía. En ningún caso existían recidivas en el año previo a la intervención.
En cuanto a la supervivencia del injerto en el periodo de estudio, ésta fue de 99.3%. Ocurrieron 4 fracasos del injerto (0.7%), definidos como pérdida de transparencia del mismo que impedía una recuperación visual adecuada. Las causas del fracaso fueron infección por Pseudomonas aeruginosa en un caso, problemas de epitelización secundarios a enfermedad de superficie ocular e insuficiencia limbar en otro, queratitis herpética en otro y fallo endotelial tardío en otro caso secundario a ruptura intraoperatoria de la membrana de descemet.
La ECD pudo ser obtenida en el preoperatorio y a los 6 y 12 meses en 269 ojos (41%). La pérdida media fue de 11% (10-13%) y ocurrió en los 6 primeros meses del postoperatorio. Aunque son cirugías realizadas a cámara cerrada, la pérdida endotelial está relacionada, según los autores, con las maniobras de delaminación realizadas en la proximidad del complejo endotelio-descemet. En un estudio prospectivo realizado por Shimazaki y cols, comparando QPP y DALK a lo largo de 2 años, se puso de manifiesto un descenso progresivo en la ECD en el grupo de la QPP, que alcanzó diferencia significativa a los 2 años (1).
En este serie, las complicaciones más frecuentes fueron micro y macroperforaciones de la MD. La microperforación la definen como una ruptura de la MD que permite el paso de humor acuoso pero en la que se mantiene formada la cámara anterior (CA), mientras que en la macroperforación la CA se colapsa. Ocurrió perforación de la MD en 59 ojos (9%), de los que un 7% fueron microperforaciones. En todos estos casos, se inyectó aire en CA hasta la eliminación del estroma residual y se mantuvo el aire en CA en el postoperatorio, vigilando la PIO. En 2 casos ocurrió bloqueo pupilar por el aire, que se resolvió extrayendo el aire en lámpara de hendidura. En ninguno de los casos de la serie se reconvirtió a técnica de queratoplastia penetrante.
A lo largo del seguimiento (que fue de al menos 6 meses en todos los casos), los autores reportan 26 casos (4%) de rechazo estromal o epitelial que fue tratado con corticoides tópicos durante un periodo variable (4-6 semanas), con buena evolución en todos ellos.
En cuanto a la realización de queratoplastias en casos de queratocono, la indicación más frecuente en esta serie y en la mayoría de series publicadas de DALK, los autores destacan los buenos resultados obtenidos con esta técnica. Se han publicado tasas de supervivencia tras QPP en queratocono del 97% a los 5 años (2). En cualquier caso, la tasa de rechazo endotelial en este grupo “ideal” es del 4-31%, y es conocido que tras un rechazo endotelial existe una muerte celular que puede conducir al fracaso del injerto (3). A diferencia del rechazo endotelial, los rechazos estromales y epiteliales registrados en casos de DALK se recuperan y la córnea se regenera sin efectos significativos en la transparencia final.
Conclusiones
- La tasa de supervivencia tras DALK en patologías del estroma corneal con endotelio sano es superior a la QPP. La tasa de fracasos no depende del tiempo de evolución en esta técnica a diferencia de la QPP, en la que la tasa acumulada de fracaso del injerto aumenta con el tiempo.
- Los autores comunican una pérdida endotelial de un 11% tras DALK, que se mantiene estable tras 6 meses de seguimiento, a diferencia de lo que ocurre en la QPP.
-
Autor:
David Diaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Referencias:
(1). Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M, et al. Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2002;134:159–165.
(2). Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, et al. The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye 1990;4:673–688.
(3). Olson RJ, Pingree M, Ridges R, et al. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications. J Cataract Refract Surg. 2000;26:987–991.