Objetivo: Evaluar la eficacia, predictibilidad, estabilidad y seguridad a corto plazo de la lente intraocular fáquica (LIOf) plegable Artiflex tórica en la corrección de la miopía y el astigmatismo.

Métodos: Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado en el que se incluyeron 115 ojos de 73 pacientes a los que se implantó una lente Artiflex tórica. El seguimiento fue de seis meses. Los parámetros evaluados fueron la agudeza visual sin corrección (AVSC), la agudeza visual mejor corregida (AVMC), la refracción subjetiva, la presión intraocular (PIO) y el recuento endotelial (RE).

Resultados: A los seis meses, el 99% de los ojos tenían una AVSC igual o superior a 0,5 y el 81,8% de los ojos estaban en el rango de ± 0,5D de la refracción objetivo. En el 74,5% de los ojos la AVSC postoperatoria fue igual o superior a la AVMC antes de la cirugía. 2 ojos perdieron dos o más líneas de AVMC postoperatoria por el desarrollo de sinequias. En el 75,5% de los ojos el cilindro residual fue de ± 0,5D. Se objetivó un descenso significativo de celularidad endotelial a los tres meses de la cirugía, sin descenso adicional entre los tres y seis meses. Hubo pocas complicaciones, excepto la alta incidencia de precipitados pigmentados y no pigmentados (14,8% y 12,2% respectivamente a los seis meses).

Conclusiones: La lente fáquica Artiflex tórica corrige de forma eficaz y segura miopía y astigmatismo a corto plazo, con resultados visuales estables y predecibles a los seis meses, cuando se emplean estrictos criterios de inclusión. El depósito de precipitados en la lente requiere más investigación.

El uso de LIOf de soporte iridiano para el tratamiento refractivo de la miopía en aquellos casos en que la cirugía corneal no se puede realizar por riesgo de ectasia y se prefiere mantener la capacidad acomodativa del paciente está bien documentado. La lente Artisan es ampliamente empleada por numerosos cirujanos en todo el mundo. En 2005 se desarrolló el modelo plegable, la Artiflex, y más adelante la Artiflex tórica, que permite corregir miopía y astigmatismo a través de una pequeña incisión corneal de apenas 3,2 mm.

El presente estudio incluye pacientes operados por siete distintos cirujanos. Se trata de pacientes de entre 18 y 60 años de edad, astigmatismo regular de 0,75 a 4,5 D y demás criterios de inclusión para una LIO fáquica de cámara anterior (recuento endotelial mínimo y profundidad de cámara mayor o igual a 3,2 mm). Se evaluaron variables de eficacia (AVSC, AVMC, refracción) y seguridad (PIO y RE), con un seguimiento de seis meses. Es, obviamente, una de las limitaciones del estudio, pues tal seguimiento, que puede ser suficiente en cuanto a eficacia dada la estabilidad de la LIO, es claramente insuficiente en relación al RE, uno de los puntos críticos de este tipo de LIOf. Sin duda el mismo grupo publicará en un futuro resultados a más largo plazo, en los que el RE será uno de los datos fundamentales a tener en cuenta. Con todo, los autores argumentan que existen ya estudios a largo plazo de la misma plataforma sin toricidad, lo que permite publicar sus resultados sin esperar a un seguimiento mayor.

Los pacientes tenían una edad media de 37,7 años, con un equivalente esférico de -7,5D y un cilindro medio de 2,18D. Los resultados son los esperados, con buenas agudezas visuales, aunque algunos merecen un comentario. Sólo dos de cada tres pacientes tenían una AVSC de la unidad a los seis meses de la cirugía, cuando la AVMC preoperatoria era de 0,03 (logMAR), lo que no habla muy bien de la eficacia refractiva del procedimiento, aun cuando la cirugía astigmática presenta peores resultados que la axial pura. Un 24,5% de los pacientes tenía más de 0,5D a los seis meses de la cirugía, lo que podría explicar el resultado visual. La estabilidad refractiva, como cabría esperar habida cuenta de la fijación iridiana, fue muy buena, sin cambios en el equivalente esférico conseguido después de la cirugía.

El descenso en el RE fue del 4,8% a los tres meses de la cirugía y del 4,3% a los seis meses, resultado que para los autores indica que la perdida endotelial se produce durante el acto quirúrgico. Con todo, ellos mismos apuntan que algunos estudios hablan de pérdidas endoteliales anuales tras implante de LIOF superiores a las fisiológicas, por lo que es necesario un mayor seguimiento para confirmar la bondad de este tipo de LIOf sobre el endotelio corneal. Además, se emplearon distintos instrumentos de medida de la celularidad endotelial, lo que limita los resultados.

Otro de las posibles complicaciones del uso del LIOf de cámara anterior es la hipertensión ocular. El diseño de las LIOf Artisan-Artiflex minimiza estos riesgos por no ser de apoyo angular. Estudios a largo plazo de Artisan y Artiflex no objetivan elevaciones de la PIO significativas, aun cuando sí existe un pico de subida de PIO a la semana de la cirugía, al igual que en el presente estudio. Los autores atribuyen tal subida tensional al uso de corticoides o a una posible retención de viscoelástico, y argumentan que la bajada a niveles tensionales normales al mes de la cirugía hace de esa subida tensional algo que no compromete la seguridad del procedimiento.

No acontecieron complicaciones peroperatorias significativas. Sin embargo, aparecieron sinequias posteriores en cinco ojos, necesitando un paciente un explante bilateral de Artiflex con implante de Artisan tórica por persistencia de las sinequias a los seis meses de la cirugía y pérdida de dos líneas de AVMC en uno de los dos ojos.

La complicación postquirúrgica más frecuente fue la aparición de precipitados en la LIOf. 17 ojos presentaron precipitados pigmentados, un 35% de los cuales habían recibido previamente iridectomía YAG (6 de los 15 ojos que recibieron láser desarrollaron precipitados). 14 ojos presentaban precipitados no pigmentados a los seis meses. La AVSC en los pacientes con precipitados era significativamente peor que la de aquellos sin precipitados, mientras que no existía diferencia significativa en la AVMC. Ningún paciente con precipitados solicitó el explante de la LIOf. Los autores dan algunas pautas para evitar en lo posible la aparición de estos precipitados: 1) Una correcta selección de los pacientes, incidiendo en la amplitud de cámara anterior y apertura angular; 2) El uso de esteroides subconjuntivales en la cirugía y tópicos las cuatro semanas siguientes y, 3) La búsqueda de nuevas técnicas de iridectomía, evitando la iridotomía YAG, habida cuenta de la alta incidencia de precipitados entre los pacientes que la recibieron.

La LIOf de soporte iridiano Artiflex tórica demuestra buenos resultados visuales (no excelentes) en el tratamiento de miopía y astigmatismo. Es destacable la estabilidad refractiva de este tipo de LIOf frente a las epicristalinianas, lo que las convierte en la LIOf de elección para la corrección del astigmatismo para la mayoría de los cirujanos.

Se trata de un procedimiento seguro, aun cuando la cirugía tiene, como cualquier acto quirúrgico, una curva de aprendizaje. El empleo de vacufix es especialmente útil en este tipo de Artiflex tórica, pues facilita la correcta fijación de la lente.

En cuanto a la seguridad del procedimiento, se objetiva un descenso endotelial atribuible a la cirugía cercano al 5%, descenso “aceptable” para un procedimiento intraocular. Un mayor seguimiento es necesario para conocer el descenso endotelial a largo plazo.

Sin duda, el mayor problema concerniente a la seguridad del procedimiento es la aparición de precipitados en la LIOf en los meses siguientes a su implantación. Estos precipitados, que suponen una peor AVSC en los pacientes que los presentan, exigen depurar la técnica quirúrgica y seleccionar de manera muy estricta a los pacientes.

En definitiva, se trata de una técnica muy atractiva y eficaz, pero con limitaciones en cuanto a su seguridad que deben ser analizadas detenidamente.

Pedro Arriola-Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid