En esta revisión, Manousaridis y Talks realizan una búsqueda bibliográfica y un análisis de los datos disponibles en la literatura para evaluar el posible efecto pernicioso del tratamiento mediante inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) sobre pacientes que presentan isquemia macular.

La justificación de esta búsqueda viene dada por la reciente incorporación en la ficha técnica de Lucentis (ranibizumab) de las indicaciones sobre el tratamiento del edema macular en retinopatía diabética y en oclusiones venosas retinianas. Además del uso compasivo previo de Avastin (bevacizumab) para dichas enfermedades.

En estos casos nos encontramos con patologías crónicas que pueden requerir tratamientos prolongados con anti-VEGF y que en su fisiopatogenia pueden presentar diferentes grados de isquemia macular que teóricamente se podría ver empeorada por una inhibición continuada del VEGF, traduciéndose así en un empeoramiento clínico.

Esta revisión tanto de estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y casos clínicos no puede aclarar si el uso de anti-VEGF es o no perjudicial en pacientes que presentan isquemia macular. Estas conclusiones necesitarían ser basadas en estudios con unas características de diseño y seguimiento de las que carecen los datos publicados hasta el momento.

El VEGF posee unas capacidades angiogénicas muy bien conocidas y su inhibición produce un bloqueo de este proceso, ampliamente utilizado en la degeneración macular asociada a la edad con neovascularización coroidea. También produce hiperpermeabilidad vascular que resulta en edema macular por disrupción de uniones endoteliales en los capilares, inducción de fenestraciones en las células endoteliales, fragmentación del endotelio y cambios degenerativos en la membrana basal endotelial. Este efecto se contrarresta con el bloqueo del VEGF, siendo la base del tratamiento del edema macular con agentes anti-VEGF.

Sin embargo, el VEGF también tiene un efecto neuroprotector en episodios isquémicos y además puede favorecer la reperfusión retiniana en zonas de retina isquémica y favorece la formación de colaterales tras una trombosis venosa retiniana. Todos efectos también son inhibidos con el tratamiento mediante anti-VEGF.

Además, la inhibición del VEGF produce una vasoconstricción arteriolar retiniana pudiendo comprometer la perfusión de una mácula ya de por sí afectada en enfermedades como la retinopatía diabética o las trombosis venosas. Los anti-VEGF también disminuyen el flujo vascular en la coriocapilar y podrían añadir una disminución del aporte de oxígeno a la retina hipóxica.

La falta de datos sobre el efecto de los anti-VEGF sobre la isquemia macular en pacientes con edema macular diabético o secundario a trombosis venosas retinianas se debe a varias razones. En primer lugar, los pacientes con isquemia macular grave fueron excluidos de la mayoría de los estudios realizados. En estudios que sí incluyen pacientes con isquemia macular, los resultados no han sido analizados por grupos y además carecen de grupo control por lo que no puede deducirse cuál hubiese sido la evolución de esos pacientes sin tratamiento anti-VEGF.

Por otra parte está el problema con la evaluación de la isquemia macular. Para esta valoración es necesario realizar estudios con angiografía fluoresceínica y para estudiar su progresión son precisos exámenes seriados. Además, no está estandarizada la medida de la isquemia macular en lo que se refiere al tamaño de la zona avascular foveal y la pérdida capilar. Sin olvidar la importante superposición de las medidas y del tamaño del la zona avascular foveal entre individuos sanos y enfermos. Estas medidas por lo tanto difieren mucho entre estudios, en los casos en los que se realizó.

Con los datos que arroja la literatura no es posible dilucidar si el tratamiento a largo plazo con anti- VEGF está contraindicado en pacientes con isquemia macular. Son necesarios estudios a largo plazo con realización periódica de angiografías fluoresceínicas en pacientes sometidos a terapia anti-VEGF para evaluar los cambios en la perfusión macular de dichos pacientes.

En pacientes con compromiso de la perfusión macular, la decisión de tratar crónicamente con agentes inhibidores del VEGF ha de ser individualizada considerando los posibles riesgos.

La monitorización de estos pacientes no debería estar basada únicamente en la realización de tomografías de coherencia óptica, sino también en angiografías fluoresceínicas seriadas .

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Autor:

Jesús Zarallo Gallardo.

Doctor en Medicina.

Oftalmólogo del Hospital Universitario del Henares.