La progresión en glaucoma generalmente se valora por pruebas funcionales y estructurales: espesor de la capa de fibras nerviosas (RNFL), área de la cabeza del disco óptico (ONH) y desviación media (DM) en el campo visual. Los cambios estadísticamente significativos en estos parámetros se consideran marcadores de glaucoma, sin embargo, estudios recientes plantean que estas diferencias pueden aparecer también por el envejecimiento normal.

La mayoría de los estudios recogen que un espesor basal menor de la RNFL se asocia a una mayor tasa de pérdida, tanto en sujetos sanos como glaucomatosos. Los cambios en la PIO con el tratamiento parecen acompañarse de cambios estructurales según las medidas mediante tomografía con láser confocal.

En este contexto los autores plantean un estudio prospectivo longitudinal en el que pretenden identificar los cambios en el tiempo tanto en sujetos sanos como glaucomatosos, así como el impacto de otras posibles variables. Estudian tres parámetros neurorretinianos: anchura de la apertura de la membrana de Bruch (BMO-MRW), RNFL y área del disco óptico (DMRA); 1 funcional, DM; y 1 anatómico, área de la apertura de la membrana de Bruch (BMOA).

El estudio incluye 192 pacientes con glaucoma y 37 controles sanos. Las técnicas diagnósticas utilizadas son OCT (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), Tomografía con Laser Confocal CSLT (Heidelberg Retina Tomograph III; Heidelberg Engineering) y Campimetría Humphrey. Se establece p<0.05 para que exista significación estadística.

Los controles son ligeramente más jóvenes que los pacientes con glaucoma (mediana 65.2 frente 68.7 p=0.05) y con mayor tiempo de seguimiento (mediana 4.5 años frente 3.7 p<0.01). Todos los parámetros estudiados son significativamente menores en el grupo de glaucomatosos. El porcentaje de disminución significativa en los parámetros en el grupo control es 35% para BMO-MRW, 31% RNFL, 11% DMRA; en el grupo de pacientes es 42%, 31% y 14% respectivamente. Al comparar los grupos no existe significación estadística para ninguno de los valores.

En el caso de los controles, los valores basales de BMO-MRW y RNFL se relacionan con la tasa de pérdida, valores mayores se acompañan de pérdidas más rápidas, pero esto no se da en DMRA y DM. Una mayor edad al comienzo del estudio se asocia a una tasa de pérdida de BMO-MRW significativamente menor (p<0.01), lo que no ocurre con los otros parámetros (p>0.25).

Una vez ajustadas las variables colaterales (medidas basales, edad basal, PIO, calidad de las medidas) la tasa de pérdida de BMO-MRW de los pacientes con glaucoma resulta más rápida que la de los controles (p=0.07), al igual que para RNFL (p=0.11), DMRA (p=0.23) y DM (p=0.01).

La PIO en cada visita tiene una influencia estadísticamente significativa en el valor de BMO-MRW y DMRA, menores presiones suponen medidas mayores en ambos casos, aunque variables entre los diferentes individuos. No se da esta relación para la PIO y la RNFL.

Hay una reducción de BMOA en el tiempo, sin diferencia entre controles y pacientes (p=0.05); una mayor edad y una BMOA mayor al inicio se asocia a una disminución más rápida. Cambios en la PIO no suponen cambios en BMOA. Los cambios en BMOA se asocian estadísticamente con BMO-MRW: una reducción de 0.01 mm² en BMOA se relaciona con una disminución de 0.21 µm en BMO-MRW (p<0.01)

En el abordaje diario de nuestros pacientes con glaucoma ponemos nuestra atención en los indicadores de progresión, lo que nos ayuda a tomar decisiones terapéuticas. El plantearnos los factores implicados en las alteraciones y los cambios de estos indicadores es no sólo importante, sino en muchos casos, decisivo a la hora de sopesar qué parte de los cambios son realmente dependientes del control tensional.

Los nuevos medios diagnósticos vienen a complementar a aquellos con los que ya estábamos familiarizados, por lo que en los próximos años incorporaremos a nuestra rutina diaria algunos valores que nos permitirán ajustar de manera más individualizada los valores diana y los tolerables en cuanto a PIO.

A un tiempo descubriremos y definiremos otros elementos responsables de la sensibilidad individual al daño neuronal que lleva a una pérdida visual irreversible, y con ello conseguiremos tratamientos individualizados con mejores resultados funcionales.

AUTORES:

Dra. María Dolores Morillo Rojas

F.E.A. Oftalmología

Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz