Autores del artículo original:
Joshua D. Stein, MD, MS, Nakul Shekhawat, MD, MPH, Nidhi Talwar, MA, Rajesh Balkrishnan, PhD
Resumen
La adherencia al tratamiento de los pacientes con glaucoma es baja. Los análogos de las prostaglandinas (PG) son de primera elección por su eficacia, su pauta de uso y su perfil de seguridad. Uno de sus inconvenientes es su coste, en EEUU algunos pacientes deben asumir un gasto superior a 100 dólares mensuales. En Marzo de 2011 se comercializó la primera PG genérica en EEUU (Latanoprost), llegando a suponer el ahorro anual por paciente unos 1300 dólares.
Los autores analizan los datos de la red administrativa estadounidense. Seleccionan pacientes mayores de 40 años, incluidos de manera continuada en el plan médico desde el 1 de Septiembre de 2009 y el 31 de Diciembre de 2012, que estén en tratamiento con PG y que no hayan sido sometidos a cirugía para disminuir la presión ocular. No se consideran otros tratamientos antiglaucomatosos ni diferentes dosis de PG.
La adherencia se mide mediante la proporción de días cubiertos por medicación (PDC), que se calcula dividiendo el número de dosis prescritas entre el número de dosis diaria y este resultado entre número de días pasados desde la primera hasta la última prescripción. Primero determinan el PDC previo a la aparición de las PG genéricas (Septiembre 2009-Enero 2011). A continuación valoran los 18 meses posteriores a la comercialización (Julio 2011-Diciembre 2012).
Comentario
Calculan la media y la mediana de las PDC de aquellos que han usado una marca comercial en el periodo en el que ya estaba disponible el genérico así como de los que fueron cambiados a genérico.
El cumplimiento de cada sujeto se compara consigo mismo, periodo anterior y posterior a aparición de los genéricos. Las medias se comparan mediante t de Student y las medianas mediante U de Wilcoxon Mann-Whitney. Mediante análisis de regresión multivariante identifican los factores relacionados con la mejora o empeoramiento de la adherencia. Marcan la significación en la variación de adherencia en el 25%, por ello eliminan del análisis multivariante los sujetos con PDC ≥0.8% en el periodo pregenéricos, pues no es posible detectar en ellos cambios del 25%.
El cambio de travoprost a latanoprost genérico (LG) supone un aumento de adherencia del 44%; el cambio de bimatoprost 59% y latanoprost marca específica 95%. A mayor copago previo hay una tasa menor de incremento de la adherencia, un 1% de menor aumento por cada dólar de más. Los pacientes de raza negra mostraron un aumento del 25% en comparación con los de raza blanca (OR ajustada, 1.25; IC 95% 1.04-1.50). No encuentran diferencias respecto a edad, sexo, nivel educativo, tipo de cobertura sanitaria o número de visitas perdidas.
En cuanto a la disminución en la adherencia aparece en aquellos pacientes que se mantienen con PG de marca comercial (39%). Al comparar un paciente que tiene un copago mensual de 10 dólares en el periodo pregenérico y pasa a un copago de 30 dólares por el mismo fármaco la adherencia disminuye un 22%. Los pacientes de raza negra tienen una caída en la adherencia del 29%. Aquellos pacientes que no acuden a ninguna visita médica en el periodo postgenérico disminuyen su cumplimiento un 49% (OR ajustada, 1.49; IC 95%, 1.14-1.94). Nuevamente no encuentran diferencias de edad, sexo, nivel educativo o tipo de cobertura sanitaria.
Al aparecer tanto incremento como disminución de adherencia en pacientes de raza negra se vuelve a analizar este subgrupo. De los que habían mejorado la adherencia el 43.2% habían sido cambiados a genérico y el 56.8% seguía con marca comercial. Entre los que habían bajado su adherencia, el 29.4% había cambiado y el 70.6% seguía con marca comercial.
El 7,3% de los pacientes dejaron de usar cualquier tipo de medicación antiglaucomatosa, sin que conste que se hubiesen sometido a cirugía o procedimiento láser. De ellos eran usuarios de travoprost, bimatoprost y latanoprost de marca comercial 8.3%, 6.4% y 7.0% respectivamente.
Conclusión
Los autores reconocen la limitación de la fuente de los datos, con escasa información clínica, que se limita al número de visitas, medicación prescrita y PDC. Concluyen que el mayor beneficio en cuanto a adherencia en relación con el coste de la medicación se da en pacientes con copagos elevados y minorías raciales.
Lo más interesante de este artículo es la contraposición del modelo estadounidense de reembolso médico frente al de nuestro país. En el sistema público español la aparición del LG no ha supuesto una disminución en el coste directo que el paciente tiene que asumir mensualmente por su tratamiento, por lo que los resultados del artículo no son, en absoluto, extrapolables. No obstante, debido a las políticas de financiación farmacéutica por parte de los gobiernos autonómicos, ha habido un incremento importante en la prescripción de LG. Por ello resulta interesante plantear si en nuestro medio ha habido cambios en las tasas de cumplimiento tras la aparición de los genéricos y que factores pueden están influyendo en este hipotético cambio.
AUTORES:
María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz