Tanto la exotropia como la endotropia suponen alteraciones en el eje horizontal de la motilidad ocular y de la binocularidad.

En la exotropia intermitente hay una desviación externa y progresiva de cualquiera de los ojos, fundamentalmente en la mirada lejana o en periodos de inatención. La desviación suele ser mayor de lejos, y la corrección quirúrgica completa de la desviación lejana no conlleva un riesgo elevado de endotropia cercana secundaria. Este fenómeno se atribuye a la presencia de una divergencia superior a la normal en los pacientes con exotropia, lo que se comprueba durante la anestesia. Para hacer patente la divergencia completa puede ser necesario romper la fusión mediante el uso prolongado de parche. En la vía opuesta, se pueden utilizar prismas para facilitar la fusión y minimizar la aparición de forias.

En la esotropia acomodativa hay una una endodesviación progresiva, por regla general mayor en la mirada cercana. A menudo se asocia a un rango Convergencia acomodativa/Acomodación (CA/A) elevado. La corrección quirúrgica de la endodesviación no suele inducir exotropia. Algunos pacientes con desviaciones de gran ángulo pueden presentar exoforia en la mirada lejana. Para poner de manifiesto el ángulo total de desviación resulta útil el cover test alternante con prismas.

Tras la exposición de estas evidencias empieza a esbozarse la existencia de fenómenos relacionados en ambos trastornos. Tanto en uno como en otro pueden observarse alteraciones en los mecanismos de fusión (foria) y convergencia subyacentes en la patogenia de los mismos.

Descubrimientos recientes llevados a cabo por Horwood y su grupo y Horwood y Riddell en la Universidad de Reading  indican que la exotropia intermitente y la endotropia acomodativa aparecen por un mecanismo común. Estos investigadores demuestran que en la exotropia  intermitente los pacientes presentan un déficit acomodativo cuando desvían en la mirada lejana a la vez que acomodan por encima del valor normal en mirada cercana, cuando están en ortotropia. Estos hallazgos nos ponen sobre la pista de que el manejo cerebral de la disparidad retiniana subyace en la base de la divergencia. En la esotropia acomodativa, por el contrario, un exceso de acomodación en la mirada cercana se traduce en borrosidad en ortotropia que se compensa mediante la desviación ocular.

Una vez expuestas estas situaciones de equilibrio entre acomodación y convergencia, no existen razones para suponer que el mecanismo de inervación pueda ser diferente en cada caso. Ya había sido planteado por Jampolsky que no existe un mecanismo central para controlar la divergencia, y que esta es fruto de la relajación de la acomodación.

Queda por estudiar el porqué de la mayor sensibilidad a la disparidad en la visión lejana frente a la mala tolerancia de la borrosidad en la próxima. Esto permitirá un mejor control de los mecanismos compensatorios mediante el uso de prismas y el entrenamiento de la convergencia.

El estudio individualizado de las diferentes desviaciones oculares, a menudo, nos hace olvidar que existen mecanismos neurológicos comunes responsables del alineamiento ocular, la cooperación binocular y la eficiencia visual.

En este contexto las terapias, quirúrgicas o no, utilizadas para reestablecer el correcto alineamiento ocular pasan por facilitar el correcto funcionamiento coordinado de controles fisiológicos. Es necesario englobar las distintas alteraciones de la motilidad ocular en grupos en virtud de las alteraciones neurológicas y musculares involucradas facilitando un manejo continuo interiorizando un nuevo modelo de espectro causal.

AUTORES:

María Dolores Morillo Rojas

F.E.A. Oftalmología

Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez

Responsable Departamento de Glaucoma

Hospital General del S.A.S. de Jerez

Profesor Asociado de Oftalmología

Universidad de Cádiz