Autores del artículo original

Kimberly D. Tran, MD, Michelle M. Falcone, BS, Daniel S. Choi, MD, Raquel Goldhardt, MD,Carol L. Karp, MD, Janet L. Davis, MD, Anat Galor, MD, MSPH

Ophthalmology 2016; 123: 1469-1475

 

Resumen

El Herpes Zoster (HZ) es la reactivación de la forma latente del virus varicela zoster (VVZ). Dado que el HZ no es una enfermedad de declaración obligatoria no se conoce exactamente su incidencia. El CDC estadounidense estima que se dan 1 millón de casos anuales de HZ, lo que supone que el 32% de los sujetos presentarán HZ a lo largo de su vida. Los estados de inmunodepresión y el envejecimiento del sistema inmune aumentan el riesgo de aparición. La mayor complicación a largo plazo es la neuralgia postherpética (NPH), un dolor neuropático que persiste más allá de los tres meses tras el inicio del cuadro. La NPH puede llegar a tener un impacto tan negativo en la calidad de vida como la insuficiencia cardiaca congestiva, la depresión, el infarto de miocardio y la diabetes. La NPH es una causa de suicidio entre sujetos mayores de 70 años, debido al dolor crónico.

El herpes zoster oftálmico (HZO) es la afectación por HZ de la rama oftálmica del tercer par, y no exige que se afecte el globo ocular. Supone el 10-20% de los casos de HZ. La forma más habitual de presentación es queratitis, uveítis y conjuntivitis. Puede causar epiescleritis, escleritis, necrosis retiniana aguda, meningoenecefalitis o una combinación de varios de ellos. A largo plazo pueden producirse severas complicaciones que lleven a la ceguera. En la era previa a los antivirales aproximadamente el 50% de los pacientes con HZO manifestaban síntomas oculares; actualmente ocurren en 2-29% de los sujetos.

Menos conocido, aún, es el curso de la enfermedad tras el primer brote. No tenemos datos concretos acerca del número y características de las recurrencias.

Los autores realizan un estudio retrospectivo, revisan los registros médicos de todos los pacientes examinados en el South Florida Veterans Administration Healthcare system (MIAVHS) entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014, con un registro clínico de HZO. Consideran que existe un HZO ante la presencia de la erupción vesicular clásica y el dolor metamérico en la región de la primera rama del V par. El MIAVHS aporta una base de datos excelente por su variedad en edad y diversidad racial y étnica.

En el periodo considerado se atendieron en el MIAVHS 119 569, de ellos 1358 presentaban HZ. 90 habían tenido síntomas cutáneos compatibles con HZO; 62 de los mismos con afectación del globo ocular. Los pacientes se dividen en dos grupos, según los síntomas siguiesen o no presentes a los 30 días de la aparición de los mismos.

Consideran un episodio quiescente si los síntomas han desaparecido por completo dentro de los 90 días posteriores al inicio, y la suspensión de los antivirales y los antiinflamatorios; la enfermedad activa o la necesidad de antivirales y/o antiinflamatorios tras esos 90 días, se considera enfermedad crónica. Si hay recuperación completa y un nuevo brote posteriormente, se considera recurrente.

En el análisis estadístico se calcula la prevalencia por periodo, dividiendo los casos de cada una de las manifestaciones entre el total de los sujetos atendidos en dicho periodo. Los factores potencialmente implicados en las recurrencias y las formas crónicas, se analizan mediante test de regresión de Cox y métodos de regresión lineal, respectivamente.

En el análisis se incluyen 90 pacientes (87 varones y 3 mujeres), con una media de edad a la presentación de 68 ± 13,8 años. 73% raza blanca, 79% inmunocompetente y 82% no vacunados para virus zoster. La media de seguimiento es de 3.9 ± 5.9 años.

Encuentran una prevalencia total de HZ de 1,1%, y de HZO de 0,07%; la prevalencia de la afectación del globo es de 0,05%. La mayor frecuencia de aparición se da entre los 60 y 69 años de edad, seguida por los 70 a 79 y, por último, 50 a 59 años (32%, 22% y 18%) respectivamente. En comparación con la población de referencia (sujetos atendidos en el MIAVHS por cualquier causa) los pacientes con HZO son de edad más avanzada (edad media >65 años), blancos y varones (p=0.05). Los síntomas oculares, por orden de frecuencia, son conjuntivitis o epiescleritis (53%); queratitis epitelial (31%); uveítis (32%); queratitis estromal (14,5%); y endotelitis (6,5%). En nueve pacientes, todos ellos con uveítis, aparece hipertensión ocular en la primera exploración. De los 28 pacientes con HZO sin afectación del globo, 5 presentan recurrencias, con una media de 6,5 años antes de la primera. De los 62 pacientes con afectación del globo, 48 (77%) siguen un curso agudo y 14 (23%) crónico. Entre los primeros aparecen recurrencias en 6 (13%) con una media de 5,3 años hasta la aparición de la primera. 7 de los 14 pacientes con curso crónico requieren tratamiento mantenido.

La severidad de la presentación inicial se relaciona con el riesgo de recurrencia, en concreto la presencia de hipertensión ocular (OR 6,7; IC 95% 1,5-31,2) y de uveítis (OR, 6.7; IC 95%, 1.5-1.2).

Comentario

El HZ, en cualquiera de sus manifestaciones, es más prevalente en sujetos de edad avanzada y con un estado de compromiso inmunitario. A primera vista sería razonable correlacionar estos hallazgos con una mayor severidad clínica del HZO en pacientes con dichas características. Podemos entender el curso recurrente como una forma severa de enfermedad, pues será mayor el riesgo de aparición de secuelas y, evidentemente, la necesidad de tratamiento.

Este artículo resulta interesante, y desmonta algunas ideas preconcebidas. Una edad de presentación más avanzada, un peor estado inmunitario o la ausencia de vacunación frente al VVZ no suponen un peor pronóstico en el HZO en la muestra estudiada.

No es posible extrapolar los datos a la población general, pues la muestra no la representa debido a la distribución por edad, sexo, raza y otras características. Sin embargo, nos ayuda a plantearnos la necesidad de realizar estudios independientes en la afectación ocular de enfermedades habituales, que puede presentar características propias que modifiquen la conducta a seguir.

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz