Autores del artículo original

 Chaiwat Teekhasaenee, MD, Yanin Suwan, MD, Wasu Supakontanasan, MD, Wasee Tulvatana, MD, Robert Ritch, MD

Ophthalmology 2016; 123: 2328-2337

Resumen

El síndrome de exfoliación auténtico (SEA) o la delaminación capsular se caracteriza por la presencia de una lámina traslúcida que se separa a partir de la capsula anterior del cristalino. Puede presentarse con complicaciones importantes como rotura de capsulorexis, pseudocapsulorrexis o doble anillo durante la cirugía de cataratas, o glaucoma. En ocasiones el diagnóstico se realiza durante la cirugía de cataratas, cuando la dilatación máxima permite visualizar la pseudocapsulorexis. Desde que el SEA fue descrito en 1922, se han comunicado 121 casos en 37 artículos.

Los autores diseñan un doble estudio, observacional transversal y prospectivo. Incluyen de manera consecutiva pacientes con depósitos característicos en la cápsula anterior del cristalino. Los participantes son seleccionados entre la población atendida en un hospital de Bangkok, Tailandia, tanto en consulta general como de glaucoma. Todos los pacientes tienen más de 50 años, y deb en alcanzar una midriasis de al menos 7 mm; previamente se comprueba que tienen ángulo cameral abierto, o iridotomía permeable en caso de ángulo cerrado. Aquellos que presentan un anillo translúcido característico en la cápsula anterior del cristalino son incluidos. Se excluyen los sujetos con depósito de material pseudoexfoliativo o el clásico signo de los tres anillos. Tampoco son elegibles aquellos que únicamente han presentado doble anillo durante la cirugía de cataratas. Se realizan fotografías en lámpara de hendidura de la zónula y de la cápsula anterior, biomicroscopía ultrasónica de inmersión (BMU) de la cámara anterior, fotografía con cámara Scheimpflug (Pentacam) y OCT de dominio espectral del segmento anterior. Con todas estas exploraciones se evalúan la posición del cristalino, la cápsula y el ángulo cameral. En función de los valores obtenidos clasifican los ojos en 4 estadios sucesivos: adelgazamiento anular de la cápsula con un límite delimitado (estadio 1); depresión interna a lo largo del límite con una cresta suprayacente en contacto con el estroma del cristalino (estadio 2); membrana traslúcida flotante en detrás del iris (estadio 3); membrana ancha dentro de los límites pupilares (estadio 4). A menudo existe asimetría en el grado de afectación que presentan cada uno de los ojos. La opacidad del cristalino se clasifica en catarata capsular o nuclear. La dislocación o subluxación del cristalino se diagnostica por la presencia de facodonesis y los signos encontrados en la BMU. Todos los pacientes son seguidos durante tres meses, no siempre se realizan técnicas de imagen en las visitas sucesivas, aunque en todos los casos se han realizado en la visita de inclusión. Los pacientes con cataratas clínicamente significativas son sometidos a facoemulsificación con implante de lente; para los que presentan subluxación del cristalino o dislocación importante del cristalino se opta por extracción intracapsular con lentes suturadas a sulcus. Los fragmentos de cápsula de las capsulorrexis y las cápsulas completas obtenidas se examinan mediante microscopio convencional, electrónico o ambos.

Se incluyen 259 pacientes (424 ojos), 118 hombres y 141 mujeres. La media de edad es 75.2 ± 7.1 años. 49 pacientes no vuelven a ser valorados tras la exploración inicial, a los 210 restantes se le revisa cada 3 meses. La media de seguimiento es 9.6 ± 6.1 meses. 10 de los sujetos habían trabajado durante más de 30 años en cocinas con hornos de llamas, fundiciones de acero u oro, soldadura de acero, o soplado de vidrio sin protección frente al calor. El único caso unilateral tenía antecedentes de traumatismo directo. En el resto de participantes el SEA se considera idiopático, de ellos 17 son unilaterales. De estos 17, 3 presentaron SEA durante el seguimiento. En los casos unilaterales la edad es significativamente menor (P=0.004). En la exploración inicial 94 sujetos están intervenidos de cataratas de uno de los ojos, 165 son fáquicos de ambos ojos.

En el artículo se describen cada uno de los 4 estadios del SEA de manera detallada. Destacan que la progresión de un estadio a otro es continua, por lo que a menudo se solapan signos de diferentes estadios y aparece asimetría entre ambos ojos en un sujeto.

En las muestras histológicas se evidencia que con independencia del grado de severidad la zónula del ecuador y posterior siempre está intacta, al igual que la cápsula en estas zonas. La capsula anterior presenta segmentación lamelar horizontal discontinua, con aparición de una doble delaminación que no se había descrito con anterioridad. Se describen depósitos de pigmento formados por melanina, eritrocitos y material eosinófilo.

Comentario

Originalmente el SEA se había descrito como una entidad asociada a la exposición crónica al calor intenso, también se habían comunicado casos asociados a otras circunstancias como uveítis, traumatismos o radioterapia. En la serie del artículo la mayoría de los casos son idiopáticos (n=248), además se relaciona con exposición al calor (n=10) o traumatismo directo (n=1). 55 de los 248 casos idiopáticos tienen realizadas iridotomía láser por ángulo cerrado; el SEA aparece a lo largo del periodo de seguimiento incluso en ojos en los que se usa láser que no genera calor en su aplicación, por lo que se pone en duda la relación entre la iridotomía láser el desarrollo de SEA. En la serie de la publicación la edad aparece como un factor de riesgo para la gravedad del SEA. Los autores postulan que el pigmento hallado en las muestras histológicas procede del roce de la membrana con la cara posterior del iris. Existe una elevada prevalencia de glaucoma en la muestra (19,5%), lo que se correlaciona con publicaciones previas en las que el SEA parece asociarse al mismo, aunque los autores reconocen la limitación causada por haber reclutado sus pacientes en gran medida entre aquellos que son seguidos por glaucoma.

A lo largo del artículo se describen las principales diferencias clínicas y patogénicas entre la pseudoexfoliación y la exfoliación verdadera.

El contenido de la publicación es interesante, por la extensión de la serie dado lo poco habitual del proceso. Existen puntos débiles, como el hecho de la gran variabilidad en el seguimiento de los sujetos, que puede influir sobre la determinación de los cambios temporales. Además, los autores en algunos puntos solapan datos sobre la exfoliación y la pseudoexfoliación, sin diferenciar por completo ambas entidades en la cohorte seguida.

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz