Autores del artículo original

Marko Popovic, MD(C), Xavier Campos-Möller, MD, Matthew B. Schlenker, MD, Iqbal Ike K. Ahmed, MD, FRCSC

Ophthalmology 2016; 123: 2113-2126

 

Resumen

Cada año se realizan más de 9,5 millones de cirugías de cataratas en todo el mundo. Los avances en las técnicas de medida, las novedades en los facoemulsificadores y el desarrollo de las lentes plegables han llevado a un incremento de la seguridad y un aumento en la predictibilidad de resultados. A la vez estas mejoras han permitido que la cirugía de cataratas se convierta en una técnica más de cirugía refractiva.

La técnica manual (TCM) comprende la realización de incisiones corneales con cuchillete, la capsulorrexis circular continua mediante pinza o cistitomo, el tallado de surcos o la fractura del núcleo con la posterior facoemulsificación, y la aspiración del córtex. El seguimiento cuidadoso de la técnica garantiza la eficacia y seguridad del procedimiento, pero existe variabilidad en los resultados que presumiblemente podrían disminuir con una mayor automatización del mismo.

La cirugía de cataratas asistida con láser de femtosegundo (CLF) sustituye la mayor parte de los pasos manuales, obteniendo buenos resultados en cuanto a precisión, seguridad y resultados refractivos. El láser de femtosegundo induce fenómenos de fotodisrupción y fotoinonización en las estructuras transparentes oculares, con mínimo impacto en el resto de tejidos. Fue aprobado por la FDA en 2010 para su uso en cirugía de cataratas, en 2013 el 30% de los pacientes optaron por CLF frente a TCM para su intervención de cataratas.

Los autores plantean un meta-análisis de los estudios publicados para comparar los resultados de la TCM frente a la CFL en la cirugía de cataratas. Para la búsqueda de los artículos utilizan Ovid MEDLINE (2007-marzo 2016), MEDLINE In-Procees (hasta marzo 2016), EMBASE (2007-2016) y Scopus (2007-marzo 2016). Los criterios de inclusión son: 1-. Ensayos clínicos randomizados o estudios de cohortes observacionales tanto prospectivos como retrospectivos; 2-. Estudios que incluyen ojos intervenidos solamente de cataratas; 3-. Estudios que proporcionan datos de seguridad y/o eficacia tanto para TCM como para CLF; y 4-. Estudios que incluyen al menos 5 ojos en cada uno de los brazos. Los artículos fueron seleccionados por dos de los autores, en caso de duda se consulta con un tercer autor. Para cada uno de los artículos seleccionados se recogen los datos siguientes:

1-. Resultados primarios visuales y refractivos: agudeza visual sin corrección, error refractivo absoluto, equivalente esférico; 2-. Resultados quirúrgicos: tiempos reales de facoemulsificación, tiempo completo de cirugía, volumen de solución salina recambiado, energía disipada acumulada (EDA), circularidad de la capsulorexis, diámetro de la apertura capsular, media de la desviación en los diámetros de la capsulorexis, descentramiento vertical de la LIO, recuento endotelial pre y postoperatorio buscando cambios, concentración de prostaglandinas y turbidez del humor acuoso; 3-. Parámetros de seguridad: complicaciones en general, capsulares, corneales y pupilares.

Las variables continuas se analizan mediante la media ± desviación estándar y las categóricas como porcentajes. En caso de datos repetidos en uno o más estudios se tienen en cuenta solo una vez. Se considera significativa una p menor de 0,05. Valoran 2882 publicaciones, de los que finalmente analizan 37, con 7127 ojos intervenidos con CLF y 7440 con TCM. Las edades son similares en ambos grupos, yendo la media de los 56 a los 75. La presencia de mujeres es algo superior en el grupo de CLF.

No hay diferencias significativas en cuanto a agudeza visual o error refractivo postoperatorio. El tiempo de fecoemulsificación es 3 segundos superior en el grupo de TCM (p<0.001); aunque no hay diferencias significativas en el tiempo total de cirugía (p= 0.07) ni en el balance de solución salina (p=0.71) o en la EDA (p =0.21).

Los estudios miden la circularidad de la rexis de dos formas diferentes, en la primera comparan los diámetros capsulares con un modelo teórico de un disco perfecto; en la segunda, aplican la fórmula circularidad = 4π (área/perímetro). No existe diferencia significativa entre ambos métodos de medida, ni entre las dos técnicas. En cuanto a la desviación de los diámetros de la capsulorrexis, en el grupo de CLF las rexis son significativamente más cerradas (p=0.007).

Para calcular el centrado de las LIOs se mide la distancia entre el eje pupilar y el centro de las mismas, en la CLF hay mayor centrado horizontal (p<0.001), aunque no hay diferencias en el centrado vertical (p=0.09).

Hay una diferencia significativa en el valor del espesor corneal, que es menor en el grupo de CLF con un espesor promedio de 6.37 µm menor (p=0.02). No hay diferencia en el recuento endotelial (p=0.07), aunque si hay una mayor pérdida de células endoteliales en el grupo TCM (p=0.006).

Solamente dos de los estudios incluidos miden el nivel de prostaglandinas y el grado de Flare en humor acuoso. Las prostaglandinas son significativamente mayores en el grupo de CLF (p<0.001); no existen diferencias en el grado de Flare.

No hay diferencia significativa en la presencia de complicaciones, excepto en la rotura capsular posterior, cuya incidencia es menor en el grupo de TCM (p=0.005).

 

Comentario

La cirugía de cataratas en nuestro medio es, probablemente, la realizada con mayor frecuencia por la mayoría de los oftalmólogos. Desde el desarrollo de la facoemulsificación, la percepción de la sociedad ha ido cambiando, asumiendo en la actualidad que es una técnica sencilla y segura. En este contexto es razonable que se intente desarrollar nuevas técnicas que ayuden a minimizar las molestias en el postoperatorio, conseguir una mayor predictibilidad en los resultados visuales y disminuir las complicaciones tanto como sea posible.

La incorporación del láser de femtosegundo a la cirugía de cataratas aparece inicialmente como la opción ideal para conseguir estos objetivos, aunque tras un análisis detallado de los resultados que se publican no parece que dicha opción sea tan atractiva como en un principio pudiera parecer.

El artículo presentado por estos autores es metodológicamente correcto y aporta datos interesantes. Hay, no obstante, otros aspectos que podrían resultar interesantes de valorar; por ejemplo, la utilidad de incorporar el láser de femtosegundo para favorecer el aprendizaje en los profesionales que incorporan la facoemulsificación a su práctica clínica. También sería valorable la percepción que el paciente tiene en referencia a calidad y confort de la cirugía de cataratas, al incorporar el uso del láser, lo que trasmite al inconsciente colectivo un valor añadido.

Es probable que en los próximos años el láser de femtosegundo se incorpore de manera sistemática a la cirugía de cataratas, aunque los resultados no resultan tan superiores como en un inicio podría parecer.

 

Autores

Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez

Dr. Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz