Autores del artículo original
Effect of anti-inflammatory regimen on early postoperative inflammation after cataract surgery
Jesper H. Erichsen, MD, Julie L. Forman, MSc, PhD, Lars M. Holm, MD, PhD, Line Kessel, MD, PhD (J Cataract Refract Surg 2021; 47:323–330)
Resumen inicial
El objetivo del trabajo es investigar si un régimen de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y esteroides tópicos, utilizados para el control de la inflamación precoz post-cirugía de cataratas, puede ser superior a un protocolo que incluya solamente AINEs tópicos, o a un régimen postoperatorio “sin gotas” (inyección subtenoniana de corticoides de depósito al final de la cirugía). El diseño del estudio fue el de un ensayo aleatorio prospectivo con controles, con enmascaramiento en la fase de análisis estadístico.
Se aleatorizaron 470 ojos de 470 pacientes no diabéticos, con catarata senil y sin patología ocular añadida, asignándolos a 5 grupos de 94 pacientes cada uno, que recibieron 5 regímenes distintos de tratamiento. Completaron el estudio 456 pacientes, y de los 14 pacientes excluídos, 9 lo fueron por complicación operatoria.
Los medicamentos utilizados fueron: prednisolona tópica (“Pred”), ketorolaco tópico (“AINE”), y dexametasona subtenoniana (“Sin gotas”). El tratamiento tópico se inició en 2 de los 5 grupos 3 días antes de la cirugía (grupos “Pre”), y en otros dos desde el mismo día de la cirugía (grupos “Post”). Las gotas se pautaron 3 veces al día durante 3 semanas (y 3 días más en los grupos “Pre”). Los grupos de tratamiento fueron: 1. Pre (Pred + AINE), que fue el grupo control.; 2. Post (Pred + AINE); 3. Pre (AINE); 4. Post (AINE); y 5. “Sin gotas”. El protocolo autorizaba a aplicar tratamientos adicionales en caso de necesidad.
Las variables del estudio, medidas al 3º día del postoperatorio, fueron a) la medición objetiva del flare del acuoso con un Laser Flare Meter (variable principal); b) la medición estandarizada de células en el acuoso (Tyndall); c) la presión intraocular (PIO), considerando un valor > 25 mmHg como HTO; y d) la agudeza visual. Se registraron todas las complicaciones postoperatorias encontradas en la visita del 3º día, y en especial si fue necesario aplicar tratamiento extra fuera de protocolo.
Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que: 1) entre los regímenes con medicación tópica, asociar esteroides a los AINEs, o empezar el tratamiento 3 días antes de la cirugía, no permitió conseguir niveles de flare más bajos; 2) al usar el régimen “sin gotas” los niveles de flare fueron más altos que en el grupo control; 3) todos los grupos obtuvieron agudezas visuales similares; y 4) no se vieron casos de HTO al 3º día, y aunque en todos los grupos se vio un descenso de la PIO, este descenso fue menor cuando se aplicaron esteroides por vía tópica.
Comentario
En una época de procedimientos cada vez más seguros y con expectativas de los pacientes cada vez más altas, un elemento clave para conseguir el éxito en la cirugía de catarata es lograr un adecuado control de la inflamación postoperatoria, con un régimen de tratamiento que sea seguro y eficaz, y al mismo tiempo fácil de administrar y con buena tolerancia.
Estudios previos ya demostraron que los regímenes tópicos de corticoides, con o sin AINEs, son eficaces y seguros para tratar la inflamación. La potencia antiinflamatoria y la tolerancia local de los corticoides es mayor que la de los AINEs, pero éstos son superiores a aquellos para prevenir el edema macular quístico (EMQ). En cuanto a efectos secundarios, los corticoides tienen más riesgo de hipertensión ocular (HTO), infección o retardo en la cicatrización, mientras que los AINEs tienen mayor incidencia de complicaciones corneales (queratitis, y muy raramente, adelgazamiento o perforación corneal).
Por otra parte, la cirugía “sin gotas” (con corticoides subtenonianos) es una opción atractiva desde el punto de vista práctico cuando se tiene que tratar a pacientes añosos y con dificultades para aplicarse las gotas, aunque tiene el riesgo potencial de producir una HTO prolongada.
El diseño del estudio y el tamaño muestral le dan un gran valor a este trabajo. También, que tiene aportaciones originales como que: 1) se utilizó prednisolona, algo menos potente, pero con mayor penetración intraocular que la dexametasona empleada en estudios precedentes; 2) se comparó el régimen “sin gotas” con regímenes con AINEs +/- esteroides, mientras que estudios previos solamente lo habían comparado con esteroides en monoterapia.
Como limitaciones o comentarios habría que decir, sin embargo, que: 1) El estudio se limita al postoperatorio inmediato (3º día), y sus conclusiones no son extrapolables a resultados a más largo plazo. 2) Tampoco es extrapolable a pacientes diabéticos, cirugías complicadas o casos con patología ocular previa; y 3) Aunque los autores sugieren que, a la vista de sus resultados, y por simplicidad, el régimen de elección en casos no complicados podría ser la monoterapia con AINEs, el estudio no valora los resultados a 3 semanas, dato muy importante para un AINE frecuentemente mal tolerado como el kertorolaco.
Finalmente, como el objetivo principal de la cirugía es mejorar la visión, y para ello la prevención del EMQ es fundamental, podría ser una mala decisión desechar los corticoides tópicos o subtenonianos, si atendemos a las conclusiones del estudio PREMED:
- en pacientes no diabéticos, la combinación de AINEs y esteroides es superior a la monoterapia, y resulta coste-efectiva, para prevenir el EMQ.
- en diabéticos, asociar corticoides subtenonianos a un régimen de AINEs y esteroides tópicos reduce el riesgo de EMQ, mientras que el bevacizumab no aporta ningún beneficio.
Conclusiones
Para reducir la inflamación postoperatoria precoz, en casos no complicados de cataratas sin comorbilidad, los regímenes de AINEs tópicos en monoterapia o con corticoides pueden ser igualmente eficaces, pero los protocolos “sin gotas” (con corticoides subtenonianos) tienen una menor eficacia. Iniciar el tratamiento tópico tres días antes de la cirugía no aportó ningún beneficio añadido.
Firma del Autor
Blas Mompeán Morales