Resumen

Propósito: evaluar la dinámica pupilar cuantitativamente en relación al uso de antagonistas adrenérgicos alfa-1, los cuales contribuyen a la aparición de síndrome de iris flácido intraoperatorio, usando un nuevo pupilómetro digital portátil.

Diseño: estudio de casos-controles prospectivo.

Material y métodos: Estudiaron 15 pacientes con tamsulosina y 25 pacientes con alfuzosina, además de 25 pacientes control. Con el pupilómetro electrónico se grabó el diámetro de la pupila en reposo, su contracción, latencia, velocidad de contracción y de dilatación. Todas las medidas de la pupila se tomaron antes y después de la dilatación farmacológica.

Resultados: En las medidas pre-dilatación del grupo de tamsulosina se detectó un descenso en el diámetro máximo pupilar de 0,500,19 mm (P= 0,011) y también en el porcentaje medio de reducción del diámetro tras estimulación (5,232,42%, P=0,005). Alfuzosina también indujo un descenso significativo del diámetro máximo pupilar (0,490,17 mm, P=0,005). La velocidad de contracción se redujo significativamente (0,700,20 m/s, P=0,001) en el grupo de tamsulosina y en el de alfuzosina en 0,540,18 m/s (P=0,004). En las medidas post-dilatación, los diámetros máximo y mínimo se redujeron significativamente tan solo en el grupo de tamsulosina en 1,090,31 mm, P=0,001 y 0,890,36 mm, P=0,016 respectivamente.

Conclusiones: Se describe un seguro, preciso y rápido método de adquirir medidas cuantitativas de la pupila además de identificar la tendencia a aparición de síndrome de iris flácido en el uso de alfuzosina y tamsulosina. Esta investigación también analizó las similitudes y diferencias en la dinámica pupilar tras el uso de los 2 fármacos, demostrando que la tamsulosina es más potente que la alfuzosina en la inducción del síndrome de iris flácido intraoperatorio.

Comentario

El síndrome de iris flácido fue descrito en 2005 por Chang y Campbell. Se caracteriza por la triada intraoperatoria de: 1) estroma iridiano flácido con bamboleo y oleadas iridianas en respuesta a una fluídica intracamerular normal, 2) tendencia del iris al prolapso por las incisiones y 3) contracción pupilar progresiva. Si las tres características están presentes en la cirugía, se dice que es un síndrome de iris flácido completo. Si alguna caracterísitca falta, sería incompleto o leve/moderado. Se trata de una patología mucho más frecuente en varones (9:1) y, según distintas publicaciones, entre el 40-90% de los casos podrían deberse a la tamsulosina. Este fármaco pertenece a la familia de los antagonistas-1 adrenérgicos. A este grupo también pertenecen la doxazosina, terazosina, alfuzosina y labetalol. Otros fármacos también se han relacionado con este síndrome de iris flácido, como la finasterida, donezepilo y clorpromocina.

Los autores escogieron pacientes en tratamiento por hipertrofia benigna de próstata (HBP) con dos de estos fármacos, la tamsulosina y la alfuzosina, para estudiar el comportamiento de sus pupilas. Obtuvieron 3 grupos de pacientes de su centro (Hospital General de Nikaia, Atenas, Grecia) todos ellos con catarata. El primer grupo, 15 pacientes en tratamiento con tamsulosina (de media 2,600,81 años en tratamiento). El segundo grupo, 22 pacientes en tratamiento con alfuzosina (3,640,49 años de media en tratamiento). El tercer grupo, 25 pacientes con catarata sin HBP. Las medidas las obtuvieron mediante el pupilómetro electrónico portátil ForSite. Este instrumento emite rayos infrarrojos durante 3-4 segundos y a la vez obtiene 124 imágenes en cada medida, antes y después de estimular con luz blanca la pupila. El software analiza estas imágenes, descartando los valores más dispares, y a continuación, aporta las medidas de diámetro máximo y mínimo, porcentaje de cambio tras estimulación, latencia, velocidad de contracción y velocidad de dilatación. Los autores realizaron estas medidas justo antes de dilatar y a los 30 minutos de instilar tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 10%, siempre en las mismas condiciones de iluminación ambiental.

Sus resultados fueron los siguientes. El diámetro pupilar máximo en estado basal fue menor en los 2 grupos en tratamiento con antagonistas-1 que en los controles (diámetro en controles 3,53mm; tamsulosina 3,03mm; alfuzosina 3,04mm). Las medidas en contracción fueron similares en los 3 grupos. Sin embargo al determinar el porcentaje de cambio del diámetro pupilar tras estimulación, el grupo de tamsulosina hizo un resultado menor que los controles (30,16% en controles y 24,93% en pacientes con tamsulosina de media, P=0,035). La velocidad de contracción también resultó ser más lenta en pacientes con antagonistas-1 con una media de 2,06 m/s en controles, 1,36 m/s con tamsulosina y 1,52 m/s con alfuzosina.

En cuanto a las medidas realizadas tras dilatar, sólo en el grupo con tamsulosina hubo diferencias con el resto, y sólo las hubo en cuanto al diámetro máximo, siendo en este grupo de 6,18mm, en el grupo con alfuzosina de 7,18mm y en los controles de 7,27mm.

Conclusiones

Tanto las cataratas como la HBP están indudablemente relacionadas con la edad, por lo que un alto porcentaje de pacientes varones que acudan a nuestras consultas para operarse de cataratas va a estar en tratamiento con antagonistas-1 adrenérgicos. Esto supone un riesgo para el desarrollo de síndrome de iris flácido durante la cirugía, con las importantes complicaciones potenciales que ello conlleva.

Los resultados demuestran una anómala función pupilar con el uso de tamsulosina. En cambio, y en consonancia con otros estudios, se demuestra que el comportamiento de las pupilas de pacientes en tratamiento con alfuzosina no es tan malo, al menos en condiciones de dilatación, siendo en este estudio las medidas obtenidas objetivas y muy reproducibles, puesto que se trata de un lector electrónico.

Se postula que los cambios que inducen la familia de los antagonistas-1 sobre el músculo dilatador iridiano no son igual de intensos para todos los fármacos. De esta manera, y basándose en las medidas de la dinámica pupilar obtenidas, los autores opinan que quizá el fármaco de primera elección en la HBP debería ser la alfuzosina, al menos en pacientes fáquicos.

En cualquier caso, los autores nos muestran sólo los resultados antes de la dilatación y 30 minutos después de la misma, pero no se estudió la dinámica pupilar y el comportamiento del iris durante la cirugía. Hubiese sido interesante tratar de correlacionar los datos obtenidos en la exploración con los quirúrgicos, para poder evaluar si hay relación entre las medidas de la dinámica pupilar pre-dilatación con lo que posteriormente ocurrió durante la cirugía.

En definitiva, el articulo es compatible con la teoría, ya apoyada por numerosos estudios, de la mayor asociación de la tamsulosina con el IFIS frente a otros antagonistas-1 adrenérgicos. Su interés está en que se basa en la dinámica pupilar antes y después de la dilatación y no en el comportamiento del iris durante la cirugía para llegar a tal conclusión. Hubiese sido interesante, sin embargo, que hubiese combinado ambos análisis.