Resumen

El propósito de este trabajo es evaluar la relación dosis-efecto del avanzamiento del RM en la XT consecutivas.

La prevalencia de las XT consecutivas varía entre el 3 y el 29% de los pacientes operados de esotropía, a lo largo de años y décadas desde la primera cirugía. No hay una técnica estándar para el tratamiento de este tipo de estrabismoo. El avanzamiento del RM previamente retroinsertado es la técnica de elección en los casos con limitación de la ducción, insuficiencia de convergencia, y mayor desviación de cerca que de lejos.

El estudio se realizó en un periodo de tiempo de año y medio. Se incluyeron a 24 pacientes, con una edad media de 33 años (rango, 18-60). Sólo se incluyeron a los pacientes a los que se realizó avanzamiento de 1 o 2 rectos medios, con limitación de las ducciones horizontales. Se comparó la medida de la desviación preoperatoria con la postoperatoria del 1º día y del 6º mes postoperatorio. La medida de la desviación se realiza con el método de Paliaga (cover test sin prismas) y se expresa en grados que luego convierten en dioptrías prismáticas, para la visión lejana, y en visión cercana utilizan el método del cover test con prismas.

Las indicaciones quirúrgicas fueron: avanzamiento a la inserción del RM del ojo ambliope o del ojo con mayor limitación de la aducción para tratar desviaciones < de 25 dp, (17%) y avanzamiento de ambos rectos medios en desviaciones > de 40 dp (37%). Para desviaciones entre 25 y 40 dp se realizaba cirugía en dos tiempos (46%). No se emplearon suturas ajustables.

Durante la cirugía se modificaba el procedimiento quirúrgico de acuerdo a la tensión del RM, que fue medida con un miómetro antes de desinsertar el músculo ( Rapp-Roth miómetro, Moria, Antony, France). Si el RM tenía una elasticidad normal se mantenía la indicación, si se apreciaba contractura o rigidez se dejaba retroinsertado 1 mm y si era más elástico de lo normal se avanzaba 1 mm por delante de la inserción.

Se calculó en cada paciente el cociente entre el cambio obtenido en la desviación a los 6 meses y los mm de avanzamiento del RM. Se hizo una regresión logística para correlacionar el cambio en la desviación con los mm de avanzamiento, la desviación previa y el grado de elasticidad del RM.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

–       Por cada mm de avanzamiento se corrigieron hasta 2º

–       Elevada relación :

• entre el avanzamiento del RM y del cambio en la desviación
•  entre la desviación inicial y el cambio en la desviación
• entre la desviación inicial y los mm de avanzamiento

–       La desviación preoperatoria, y los mm de avanzamiento influyeron estadísticamente en el cambio de la desviación, pero la elasticidad muscular del RM no tuvo influencia significativa.

–       El 67% tuvo buen resultado (desviación< de 10 dp de esotropía o exotropía) a los 6 meses de la cirugía, cifra comprendida entre los resultados de otras series publicadas (46-79%), con resolución de la limitación de la aducción en el 100% de los casos.

Comentario:

La exotropía consecutiva es una enfermedad bastante frecuente en las consultas de estrabología. Las indicaciones quirúrgicas son variadas, pero la regla general es restablecer las ducciones horizontales, porque sino la recidiva es la regla. Dependiendo de la desviación preoperatoria que encontremos y de las limitaciones de las ducciones planearemos la cirugía pero estas pautas pueden verse modificadas según los hallazgos intra-operatorios que encontremos. Si las ducciones horizontales no están limitadas, especialmente la aducción , es preferible operar los músculos previamente no operados, pero si existe limitación de la aducción se debe avanzar el RM que haya sido previamente retroinsertado.

La experiencia clínica nos ha demostrado que en la mayoría de los casos se debe avanzar a la inserción original, pero que es difícil graduar la dosis en músculos que han sido ya intervenidos.

Lo interesante de este trabajo es que los autores dan una fórmula de regresión linear que permite calcular los mm de avanzamiento del RM previamente retrocedido en función de la desviación previa. Así un avanzamiento mínimo de 3 mm se corresponde a un cambio en la desviación de 12 dp y el máximo avanzamiento de 11 mm provocaría un cambio de 43 dp. Como el efecto del avanzamiento está fuertemente influido por la desviación previa, 1 mm de avanzamiento del RM produce diferentes resultados según cual sea la desviación inicial.

Cambio en la desviación= 1,05x mm de avanzamiento + 0,55 x Desviación preoperatoria

Las limitaciones del estudio las explican muy bien los propios autores: retrospectivo y pequeño número de casos.

Una duda que se me plantea en el trabajo es que la tensión muscular del RM no ha tenido una correlación significativa en el análisis multivariante de regresión logística, pero hay que tener en cuenta que los autores si han adaptado la dosificación del avanzamiento del RM en función de la elasticidad muscular. Probablemente el pequeño número de casos haya influido en este resultado.

Tampoco veo la ventaja de realizar la cirugía en dos tiempos en aquellos casos con desviaciones entre 25 y 40 dp.

Sin embargo es de agradecer que hayan dado una guía práctica para el tratamiento de la exotropía consecutiva.

Conclusiones:

Los autores demuestran una correlación muy positiva entre el avanzamiento del recto medio y el cambio conseguido en la desviación que puede ser usada como guía para planear el tratamiento adecuado de las XT consecutivas. El efecto quirúrgico depende significativamente de la desviación inicial, pero no de la tensión muscular.

Pilar Merino Sanz​