Trabajo retrospectivo de las historias de pacientes recopiladas en 30 años para diferenciar y clasificar la diplopía torsional de aparición precoz frente a la progresiva y ajustar los diagnósticos correspondientes que serían la parálisis bilateral de oblicuo superior y la exciclotorsión sensorial respectivamente.

Han estudiado 38 casos con diagnóstico de paresia bilateral de oblicuo superior, esotropías y exotropías con cuadros en V y diplopía torsional. 27 de inicio precoz y 11 progresivo, a los que se realizó pantalla de Hess- Lancaster para diagnosticar uno u otro origen de la torsión.

Las parálisis bilaterales de oblicuo superior se caracterizan por una diferencia entre la exciclotorsión en mirada arriba y en mirada abajo > de 10º, mientras que la exciclotorsión sensorial bilateral se caracteriza por idéntica exciclotorsión entre la supra y la infraversión.

Ambos diagnósticos necesitan diferentes tratamientos: en las paresias reales bilaterales de oblicuo superior se obtiene mejor resultado con la técnica de Harada Ito que el debilitamiento bilateral de los oblicuos inferiores ( miectomías o extirpación con denervación) y en las exciclotorsiones bilaterales sensoriales se pueden utilizar ambas técnicas con el mismo resultado, por lo que los cirujanos preferirán realizar los debilitamientos de los oblicuos inferiores por ser una cirugía más fácil de realizar.

Trabajo muy interesante que da las claves para diferenciar las diplopías torsionales de comienzo brusco frente a las de un comienzo progresivo, estableciendo un correcto diagnóstico que se corresponde con una paresia bilateral de oblicuo superior en el primer caso y una exciclotorsión sensorial en el segundo.

Las paresias bilaterales adquiridas de oblicuo superior provocan una diplopía torsional de comienzo agudo y de muy difícil tratamiento. Su etiología más frecuente es el traumatismo cráneo-encefálico que ayuda al diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo basar simplemente el diagnóstico en la historia del enfermo y en el comienzo agudo de la diplopía muchas veces no es fácil y puede dar lugar a diagnósticos erróneos.

Por otro lado las exciclotorsiones bilaterales sensoriales se han considerado clásicamente provocadas por la disminución o pérdida de la visión binocular. Si ocurre en la infancia nunca provocaría diplopía por la adaptación sensorial y sólo observaríamos una exciclotorsión objetiva analizando el fondo de ojo, pero si ocurre en la edad adulta como ocurre en el estrabismo sensorial por una pérdida de fusión se provocaría una diplopía torsional ante una hiperfunción de los oblicuos inferiores y una hipofunción de los superiores.

La diferenciación de estas dos entidades es muy importante para realizar un correcto tratamiento quirúrgico. La medida en grados de la exciclotorsión subjetiva se realiza con la pantalla de Lancaster y la exciclotorsión objetiva con la retinografía. Se obtiene la media de las medidas en supraversión, supradextro y supralevoversión para obtener el valor medio de la exciclotorsión subjetiva en mirada arriba y lo mismo en mirada abajo. Se realizan 3 mediciones en cada paciente.

Las características demográficas de los dos grupos fueron: la edad más joven en el grupo de la diplopía de inicio brusco, distribución por sexo fue similar, el tortícolis mentón abajo en el 33% de los casos de diplopía de comienzo brusco y en un tortícolis con mentón elevado en un 27% de los casos en el otro grupo.

Los casos con paresia bilaterales de oblicuo superior tienen mayor exciclotorsión en mirada abajo, mientras que los pacientes con exciclotorsión sensorial tienen la misma exciclotorsión en mirada arriba que en infraversión.

Las limitaciones del estudio son varias: es un trabajo retrospectivo, con un pequeño número de casos, la medida de la exciclotorsión subjetiva se realiza con una prueba subjetiva como es la pantalla de Lancaster que además es examinador dependiente y también depende de la colaboración del enfermo, y de su AV.

Ante una diplopía torsional es más importante para realizar el diagnóstico correcto de una paresia verdadera bilateral de oblicuo superior que la diferencia entre la torsión en mirada superior e inferior sea mayor de 10º (mayor exciclotorsión en mirada abajo que arriba) y el tratamiento quirúrgico más adecuado será la técnica de Harada Ito.

Por el contrario en las exciclotorsiones sensoriales la diferencia entre la torsión en mirada arriba y abajo no es estadísticamente significativa y el procedimiento quirúrgico que se puede realizar es el debilitamiento de los oblicuos inferiores o el Harada Ito en los oblicuos superiores.

AUTOR:
Pilar Merino Sanz