La técnica DSAEK está ganando popularidad frente a la realización de una nueva QP en casos de fracaso endotelial post-QP en los que no exista cicatrización estromal significativa, por su superior relación riesgo/beneficio. Las ventajas que aporta la técnica son un menor riesgo de complicaciones intraoperatorias (especialmente hemorragia coroidea expulsiva), menor riesgo de rechazo, menos complicaciones relacionadas con las suturas y menor variabilidad refractiva. Por otra parte, repetir la QP en estos casos presenta una tasa de fracaso superior a la de la primera QP, supone la creación de una interfase todavía más inestable y mayor grado de desestructuración de la superficie ocular. Por todo ello, los autores revisan de forma retrospectiva una serie de 30 pacientes intervenidos de DSAEK tras fracaso de QP previa para evaluar la tasa de éxito del procedimiento y la incidencia de complicaciones.

Se trata de una serie grande pacientes intervenidos de síndrome de Duane bilateral, ya que los síndromes de Duane bilaterales representan entre el 10-15% de los casos de síndrome de Duane, y la mayoría no se consideran quirúrgicos. Sólo deben ser operados los casos sin fusión, con desviación y tortícolis moderados-severos porque las complicaciones quirúrgicas como las exotropías consecutivas se han publicado con frecuencia y son difíciles de resolver aún cuando avanzemos los rectos medios de nuevo a la inserción original.

Los 30 ojos incluidos en el estudio habían recibido 1 QP (83%), 2 QP (13%) y 3 QP (4%). El tiempo medio desde la realización de la QP fue de 7.9 años (rango, 1-37 años). La indicación inicial para QP había sido queratopatía bullosa pseudofáquica (n=11), queratocono (n=5), distrofia endotelial de Fuchs (n=3), queratopatía bullosa afáquica (n=2), como principales diagnósticos. Las causas de fracaso endotelial más frecuentes fueron: 18 ojos (60%) con fracaso endotelial no inmunológico (agotamiento endotelial) y 10 ojos (33%) con rechazo inmune irreversible refractario a tratamiento corticoideo tópico, periocular y sistémico. En estos casos, la DSAEK se separó al menos 6 meses de la fecha del rechazo para permitir la eliminación de mediadores inmunes. En cuanto a las comorbilidades asociadas, 19 ojos (63%) presentaban glaucoma (6 de ellos intervenidos mediante implante valvular y 5 en los que se había practicado trabeculectomía) y en 16 ojos era necesario el empleo de medicación hipotensora (media de 2 fármacos), 5 presentaban patología macular (DMAE o fibrosis macular) y 3 habían padecido un desprendimiento de retina intervenido satisfactoriamente. Se trata, por tanto, de casos de elevada complejidad que fueron intervenidos por dos cirujanos experimentados en la técnica de DSAEK. Se empleó un microqueratomo de la casa Moria para preparar el lentículo, con cabezales de 300 ó 350 μ según la paquimetría de la córnea donante y un diámetro de 8-9,0 mm en función del diámetro blanco-blanco del ojo receptor y del diámetro del injerto previo, empleando tamaños 0,25-0,75 mm mayores que el injerto previo. Tras realizar la descematorrexis, el lentículo fue implantado con el glide de Busin (Moria) con posterior relleno de la cámara anterior con aire, según la técnica habitual. En el mismo acto quirúrgico, se realizaron otros procedimientos cuando fue necesario (sinequiolisis, vitrectomía, membranectomía, extracción de cristalino,..etc). El tratamiento postoperatorio consistió en acetato de prednisolona cada 2 horas durante 1 mes con descenso a 4 veces al día hasta el tercer mes, con descenso gradual de la pauta y mantenimiento indefinido con 1 gota al día, salvo desarrollo de hipertensión ocular en cuyo caso se disminuía la dosis o se cambiaba a loteprednol.

A pesar de la elevada complejidad de los casos, los resultados fueron considerados satisfactorios con una aplicación anatómica final del lentículo en 28 ojos, aunque ocurrieron luxaciones en 5 de los 30 casos (16.7%), de los que 1 requirió inyección de aire, dos precisaron re-DSAEK y en 2 fue necesario QP. De los 28 casos con buena adherencia, 1 presentó un fracaso primario (3.5%), 3 un fallo tardío (10.5%) (entre 1-6 meses) y uno (3.5%) desarrolló un rechazo endotelial con fracaso del injerto, con lo que el número de injertos transparentes a los 6 meses fue de 23. El cambio medio en BCVA en logMAR fue de -0.47 +/-0.49, estadísticamente muy significativo (p=0.00004), con una media de 4,4 meses hasta alcanzar la mejor AV corregida. 8 ojos (26.7%) presentaron PIO elevada que requirió tratamiento adicional, de los que 5 tenían glaucoma previo.

Los autores concluyen que la DSAEK tras QP fracasada permite obtener una mejoría visual con baja tasa de complicaciones en la mayoría de los pacientes, a pesar de tratarse de casos de elevada complejidad. La tasa de fallo del injerto y de rechazo endotelial resultó similar a la obtenida en DSAEK primarias por los mismos autores (12% de fallo del injerto y 0.8% de rechazo en 126 casos de DSAEK primarias), y es comparable a la reportada en la literatura para DSAEK tras QP.

David Diaz Valle.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.