Objetivo: Comparar los efectos clínicos y la seguridad del Cross-linking corneal (CXL) transepitelial con el CXL epitelio-off (epi-off) en el queratocono (KC) progresivo

Métodos: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad. Los pacientes recibieron CXL transepitelial con Ricrolin TE (n=35) o CXL epi-off con riboflavina isotónica (n=26) usando un procedimiento de aleatorización simple no restringido. La variable principal de resultados fue la estabilización clínica del KC al año de tratamiento, definido como un aumento de la queratometría max (kmax) de menos de 1 dioptría (D)

Resultados: La Kmax media fue estable en todas las visitas en el grupo de CXL transepitelial, mientras que en el grupo de CXL epi-off se demostró un aplanamiento significativo de 1,2-1,5 D a partir del tercer mes de tratamiento. La tendencia a lo largo del tiempo en el aplanamiento de la Kmax fue significativamente diferente en los dos grupos (P=0,022). Ocho ojos (23%) en el grupo transepitelial mostraron un incremento mayor de 1 D en la Kmax (rango 1,3-5,4) vs ninguno en el grupo epi-off (P=0,017). Hubo diferencia significativa en la tendencia de la agudeza visual mejor corregida (AVMC), con un resultados más favorable en el grupo transepitelial (P=0,023). En este grupo no acontecieron complicaciones, mientras en el epi-off cuatro ojos (15%) desarrollaron complicaciones secundarias a problemas de cicatrización (infiltrado ésteril, queratitis herpética, haze central y leucoma estromal).

Conclusiones. Este estudio muestra que aunque el CXL transepitelial fue un procedimiento seguro sin problemas en la curación epitelial, el 23% de los casos mostraron progresión del KC al año. De este modo, en este momento, no recomendamos reemplazar el CXL epi-off por CXL transepitelial en el tratamiento del KC progresivo.

Desde el inicio del uso del CXL epi-off se buscaron alternativas que evitaran la desepitelización, pues está se asocia a un porcentaje variable de complicaciones derivadas de la ausencia de epitelio durante unos días; desde temibles, pero raras, úlceras infecciosas, a más banales y frecuentes, como el haze corneal. Hasta el momento las alternativas desarrolladas (iontoforesis, CXl transpitelial, etc.) no han demostrado evidencia que apoye su uso en la practica clínica, aún cuando son muchos los grupos que han sustituido el CXL epi-off por alguna de estas nuevas técnicas, atraídos por su muy favorable perfil de efectos secundarios. Los autores de este estudio, quizá algo corto en tamaño muestral y seguimiento, pretenden dar respuesta a la duda que asalta a estas novedosas técnicas desde su advenimiento, que no es otra que la relativa a su eficacia, definida como inferior a la epi-off en algunos estudios previos. Se trata de una pregunta muy relevante. En UK, por ejemplo, el grupo NICE desaconseja hoy en día el empleo de cualquier CXL distinta de la epi-off, ante al ausencia de evidencia disponible sobre su eficacia. Los resultados se este estudio no harán cambiar de bando las recomendaciones de dicho grupo, no cabe duda.

Con un diseño tradicional de ensayo clínico (controlado, aleatorizado) los autores toman como variable principal de resultado la progresión al año de seguimiento, definiendo ésta como un aumento de la Kmax de más de una D. No existe consenso hoy en día sobre como definir la progresión del KC. Con todo, el aumento de Kmax, junto con la disminución del grosor corneal mínimo y el aumento de la elevación posterior, es uno de los valores que más consenso suscita, y que más emplea en estudios clínicos sobre progresión del Kc y sus posibles tratamientos. Los autores incluyen pacientes con KC progresivo documentado, definido como un aumento de Kmax, queratometría más curva, queratometría media o cilindro topográfico de al menos 0,5 Dp en los 6-12 meses previos (criterios algo laxos, para mi gusto).

En ambos grupos, el CXL siguió el protocolo clásico, con irradiación de 30 minutos de UVA, diferenciándose solo en la riboflavina empleada y la retirada el epitelio (con crescent) en el grupo epi-off. Un paciente del grupo epi-off recibió riboflavina hiposmolar por grosor corneal menor de 400 micras al finalizar la instilación de riboflavina isotónica. El tratamiento post CXL era el mismo en ambos grupos, con colirio antibiótico (moxifloxacino) durante cuatro semanas y Nevanac durante una semana. El grupo epi-off recibió también tratamiento dos veces al día durante dos semanas de Fluorometalona, iniciando el tratamiento a la semana de la intervención. Este grupo portó una LDC terapéutica durante la semana posterior a la intervención.

Los resultados demuestran la no igualdad en eficacia de ambas formas de CXL, con una progresión en el grupo transepitelial el primer año del 23% (y de un 42,8% en los dos primeros años), frente a la ausencia de progresión en todos los ojos que recibieron CXL epi-off, que presentaron de hecho aplanamiento  de la Kmax media a partir del tercer mes. Un aplanamiento superior al de otros estudios previos, posiblemente por la mayor queratometría media de los pacientes incluidos en este estudio. Se presentó una ligera diferencia en la AVMC a favor del grupo transepitelial, que desaparecía si retirábamos los resultados del primer mes, posiblemente por el haze leve que es casi la norma en el CXL epi-off. La menor eficacia del procedimiento transepitelial se deja ver también en la ausencia de disminución del grosor corneal tras el procedimiento (hecho constante en la epi-off, resultado de la compactación del colágeno corneal) y en la no visualización de la línea de demarcación en ningún caso al mes de tratamiento, mientras que tal línea era visible en el grupo epi-off a una profundidad media de 266 micras.

Sí existía, como era de esperar, diferencia a favor del grupo transepitelial en el perfil de efectos adversos. Acontecieron un 15% de EA en el grupo epi-off, porcentaje algo superior al de todas las series y también el que encontramos en nuestra experiencia. Puede que tal diferencia sea secundaria al tratamiento postoperatorio empleado, pues emplean FML de forma algo “escasa”.

Los autores analizan el tamaño muestral necesario para demostrar diferencias basándose en la literatura publicada en cuanto al cambio medio de Kmax esperado tras el tratamiento  y el cambio aceptable de Kmax tras el mismo, y calculan un tamaño muestral de 29 por cada grupo, existiendo al final diferencias en el tamaño de cada grupo como consecuencia de la forma de aleatorizar a los pacientes, que no fue en bloque.

Los resultados de este estudio apoyan la evidencia existente hasta el momento sobre la menor eficacia y mayor seguridad del CXL transepitelial frente al CXL epi-off. Estos, y otros resultados, deben tenerse en cuenta al ofrecer a los pacientes alternativas al CXL epi-off tradicional.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid