Objetivo: Publicar la incidencia y características de la endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de agentes anti VEGF o corticoides y describir las características microbiológicas, el manejo y los resultados de estos ojos con endoftalmitis aguda en Francia.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico nacional de serie de casos en el que se incluyeron 316.576 inyecciones realizadas entre el 2 de Enero de 2008 y el 30 de Junio de 2013 en 25 centros oftálmicos franceses. Se determinó el número de inyecciones en cada centro según códigos de facturación y se registró el protocolo de inyección. Se revisaron los registros e historias clínicas en cada centro para identificar pacientes tratados con endoftalmitis tras inyección intravítrea en ese periodo. Las principales variables estudiadas fueron la incidencia de endoftalmitis clínica y la agudeza visual de esos casos de endoftalmitis.

Resultados: Durante el periodo de estudio, se hallaron 65 casos de presunta endoftalmitis, resultando en una incidencia general de 0,021% (2,1 en 10.000 inyecciones (CI 95% 0,016%-0,026%). La mediana de días entre la inyección y el debut de la endoftalmitis fue de cuatro días (rango 1-26). El síntoma más común fue la pérdida de visión. Se identificó bacteria causante en el 43,4% de los casos. Los patógenos más frecuentes fueron las bacterias gram positivas (91,3%), incluyendo estafilococos coagulasa negativos en el 78,3% de los casos. Ni el intervalo entre la inyección y la presentación de la endoftalmitis ni los síntomas clínicos diferenciaron los casos con cultivo positivo de aquellos con cultivo negativo. En análisis multivariante, el uso de un molde conjuntival desechable y el uso de profilaxis con antibiótico o antiséptico estaban significativamente asociados con un aumento de la incidencia de endoftalmitis (P=0,001). La mayoría de los pacientes tenían peor visión a los tres meses de seguimiento en comparación con la previa a la endoftalmitis.

Conclusiones. La incidencia de presunta endoftalmitis tras inyecciones intravítreas de anti VEGF o corticoides fue baja y el pronóstico fue pobre. Su prevención y manejo siguen siendo un reto. Debe determinarse si los hallazgos de este estudio son relevantes en otros países que empleen otras técnicas para las inyecciones intravítreas.

Las inyecciones intravítreas han visto aumentado su número en los últimos años ante el aumento de indicaciones de los anti VEGF y corticoides en numerosas patologías, Así, solo en USA se realizaron más de un millón de inyecciones intravítreas en el año 2009. Esta técnica asocia complicaciones, como la endoftalmitis, cuya incidencia se estima en torno al 0,05% en grandes estudios previos. Existe controversia aun sobre ciertos aspectos de la prevención de la endoftalmitis tras inyección intravítrea, como el uso de antibióticos o mascarilla quirúrgica. Este estudio, realizado en nuestro país vecino, aúna los casos de 25 centros, sumando un total de más de trescientas mil inyecciones, lo que es sin duda una muestra muy significativa.

En todos los centros se siguió un protocolo de inyección similar, bajo recomendaciones nacionales. Se empleaba anestesia tópica seguida de povidona yodada al 5% periocular y en el saco conjuntival. Se aislaba el ojo con un paño estéril fenestrado y se mantenía el ojo abierto el ojo con un blefaróstato o un dispositivo desechable específico (InVitria). El cirujano portaba gorro, mascarilla, pijama y guantes estériles. El paciente llevaba gorro estéril. En algunos casos se empleo profilaxis antibiótica (azitromicina tópica 1,5% 3 días antes o después) o antiséptica (picloxidina 0,05%, 3 días antes y después).

La incidencia hallada en este estudio es inferior a la publicada hasta la fecha, que ronda el 0,05%. Los autores atribuyen tal diferencia a las condiciones de inyección, puesto que en USA la mayoría de casos se realizan en la propia consulta, sin mascarilla ni paño estéril y sin guantes en muchos casos. Los estudios publicados con menor incidencia son los realizados en Europa, donde las inyecciones se suelen realizar en quirófano y en condiciones similares a las usadas en los centros incluidos en este estudio.

Los autores estudiaron si factores relacionados con la técnica de inyección suponían más incidencia de endoftalmitis. Se encontró que el uso del dispositivo desechable y el empleo de profilaxis antibiótica y antiséptica se asociaba con un mayor riesgo de endoftalmitis, tanto en análisis univariante como multivariante. En este estudio, 20 centros (80%) empleaban antibioterapia tópica profiláctica post inyección, algo que hacen la mayoría de especialistas en Retina en el mundo. Con todo, existe controversia sobre la eficacia de esta medida. Los autores del estudio son prudentes con sus resultados, por los pocos centros que no empleaban la profilaxis. En cuanto al uso del dispositivo desechable, es difícil obtener conclusiones pues no es posible saber a ciencia cierta el número de pacientes en el que se usó, solo los centros que disponían de él.

Los autores emplean un largo párrafo para enumerar las limitaciones de su estudio, algo imprescindible en cualquier artículo que se precie y que en ocasiones se echa en falta. Tales limitaciones derivan del diseño del estudio, retrospectivo, que puede infraestimar el número de endoftalmitis. Además, el manejo de las endoftalmitis fue distinto en cada centro.

Con todo, se trata de un interesante estudio, muy extrapolable a nuestro medio pues la técnica de inyección empleada en nuestro país es muy similar a la descrita en el artículo, exceptuando el uso del dispositivo estéril, poco extendido en nuestro medio.

La incidencia de endoftalmitis tras inyección intravítrea en Francia fue del 0,021%, porcentaje que debe ser similar al que encontremos en nuestra practica clínica. El uso de antibióticos profilácticos se asoció a un aumento de la incidencia de endoftalmitis, por lo que su uso es controvertido.

AUTOR:
Pedro Arriola Villalobos

Hospital Clínico San Carlos. Madrid