Risk factors associated with haptic malposition in eyes implanted with implantable collamer lenses

Chang W, Niu L, Zhou X, Wang X, Yu Z, Qian Y
J Cataract Refract Surg. 2024;50:276-82

RESUMEN

Este estudio observacional prospectivo no aleatorizado examina los factores de riesgo de malposición de los hápticos en ojos con lentes de colámero implantables (ICL). Se incluyó a 134 de los 172 pacientes que se sometieron a la implantación de ICL y completaron un seguimiento de 1 año. Se midió la extensión de los hápticos situados en el surco ciliar (ICS, in the ciliary sulcus). Los pacientes se clasificaron según el grado de ICS (de 0 a 4).

La distribución de ICS fue:

• 0 en 19 ojos (14,2%)
• 1 en 22 ojos (16,4%)
• 2 en 32 ojos (23,9%)
• 3 en 29 ojos (21,6%)
• 4 en 32 ojos (23,9%)

La posición de los hápticos se cuantificó como la distancia entre la raíz del iris y el extremo terminal de los hápticos de la ICL (IRH, iris root to haptic tip). Se analizaron los factores relacionados con el valor de ICS y su correlación con el vault central.

Los siguientes parámetros variaron significativamente entre los grupos de ICS

• Espesor máximo del cuerpo ciliar (CBTmax, ciliary body thickness).
• Distancia iris-proceso ciliar (ICPD, iris-ciliary process distance).
• Longitud del proceso ciliar (CP length).

El análisis de regresión lineal múltiple reveló que los siguientes parámetros se asociaron significativamente con la distancia IRH (iris root to haptic tip):

• Ángulo irido-ciliar (ICA, iris–ciliary angle).
• Espesor máximo del cuerpo ciliar (CBTmax, ciliary body thickness).
• Distancia entre el plano sulcus-sulcus y la superficie anterior del cristalino (STSL, distance between the sulcus to sulcus plane and the anterior crystalline lens surface).
• Tamaño de la ICL.

El equivalente esférico, la distancia STSL y el grado de ICS se correlacionaron significativamente con el vault central. Los autores concluyen que un proceso ciliar corto supone un riesgo de malposición de los hápticos y que el grado de ICS se relaciona significativamente con el vault central.

Para medir los diversos parámetros evaluados en el estudio se empleó la biomicroscopia ultrasónica (UBM):

• Diámetro de la distancia de surco ciliar a surco ciliar en horizontal y vertical (HSTS y VSTS)
• Grosor del cristalino
• Distancia STSL
• Ángulo trabecular-ciliar (TCA)
• Ángulo irido-ciliar (ICA)
• Espesor del iris a 500 μm del espolón escleral (IT500)
• Distancia trabecular-proceso ciliar (TCPD)
• Distancia iris-proceso ciliar (ICPD)
• Grosor máximo del cuerpo ciliar (CBTmax)
• Longitud del proceso ciliar (CPlength)
• Vault central de la ICL (distancia perpendicular desde la superficie posterior de la ICL al polo anterior del cristalino en el centro de la pupila)
• Distancia vertical medida desde la superficie posterior de la raíz del iris hasta la línea paralela que pasa por el extremo terminal de los hápticos de la ICL (de la raíz del iris hasta el extremo de los hápticos, IRH)

La posición de los hápticos de la ICL se clasificó en 2 tipos:

• Háptico en el surco ciliar (ICS). Se calculó la cantidad de háptico ICS para cada ojo y los pacientes se agruparon según la cantidad de 0 a 4.
• Háptico fuera del surco ciliar (OCS). Los hápticos OCS se subdividieron en háptico en el cuerpo ciliar o por debajo del cuerpo ciliar.

El tamaño de la ICL (EVO ICL, modelo V4c) y la orientación del implante se basaron en el blanco-blanco horizontal (WTW), la ampiltud de cámara anterior (ACD), el diámetro de sulcus a sulcus (STS), el STSL y la morfología del complejo del sulcus ciliar. El tamaño se eligió basándose en la ACD y el WTW según el calculador online de Staar. Cuando el HSTS-WTW era más pequeño de lo esperado, se podía elegir una implantación no horizontal o un tamaño más pequeño en función de la diferencia entre el HSTS y el VSTS. Cuando el HSTS-WTW fue mayor de lo esperado, se podría optar por una implantación no horizontal de un tamaño mayor.

 

COMENTARIOS

La implantación de ICL es la alternativa a la cirugía láser corneal en los casos en los que ésta no está indicada. Una consideración primordial para garantizar la seguridad a largo plazo tras el implante de una ICL es lograr un vault óptimo (la distancia entre la superficie posterior de la ICL y la superficie anterior del cristalino). Idealmente, los hápticos de la ICL deberían localizarse en el surco ciliar (el espacio existente entre la superficie posterior de la base del iris y la superficie anterior del cuerpo ciliar). Sin embargo, estudios de UBM han documentado previamente posiciones variadas de los hápticos. La posición incorrecta de los mismos podría provocar alteraciones postoperatorias imprevistas del vault. Además, los hápticos posicionados debajo del cuerpo ciliar podrían ejercer presión sobre las fibras zonulares y el cristalino.

Se postula que la configuración anatómica del surco ciliar, donde descansa la ICL, junto con las maniobras intraoperatorias, influye en la posición de los hápticos. Hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan explorado los factores que contribuyen a la posición de los hápticos después de la implantación de ICL. Este estudio determina que la disminución de la CBTmax, la CPlength y la ICPD aumentan el riesgo de malposición de los hápticos. Además, la distancia desde la raíz del iris hasta el extremo terminal de los hápticos de la ICL, denominada IRH y utilizada para medir el posicionamiento de los hápticos, mostró correlación con CBTmax, ICA, STSL y el tamaño de la ICL.

El CBTmax representa la distancia desde el punto más interno del proceso ciliar a la pared interna de la esclera. Este estudio encontró que cuando el CBTmax era inferior a 1,35 mm, sólo el 14,7% de los ojos tenían 3 o 4 hápticos en el surco ciliar y cuando CBTmax fue superior a 1,35 mm, más del 50% de los ojos tenían 3 o 4 hápticos en el surco ciliar. Dada la función de apoyo de la pared inferior del surco ciliar, un volumen sustancial de CBTmax es crucial para reforzar los hápticos. La CPlength mide la longitud del proceso ciliar. Un proceso ciliar más largo suele ir acompañado de un cuerpo ciliar más grueso y se ha determinado que es un factor de riesgo para un vault excesivo de la ICL. Por el contrario, se ha observado que una CPlength y un CBTmáx disminuidos contribuyen a un vault bajo postoperatorio. Otra medida importante, la ICPD, mide la distancia desde la superficie posterior del iris hasta el proceso ciliar perpendicular a 500 μm del espolón escleral. Esto abarca la amplitud combinada del surco ciliar y el proceso ciliar. Este estudio encontró que una CPlength < 0,75 mm o una ICPD < 0,50 mm eran un factor de riesgo de malposición de los hápticos. Dada la naturaleza menos consistente de las mediciones del proceso ciliar en comparación con el CBTmax, este último podría ser una medida más fiable para la selección del tamaño previo a la implantación de la ICL.

También se exploró la relevancia de la orientación de la ICL y la malposición de los hápticos. En este estudio, la ICL se implantó de forma no horizontal en el 32,8 % de los ojos. La implantación no horizontal de ICL proporciona un ajuste a un vault esperado en pacientes que pueden no lograr un vault óptimo cuando la ICL se implanta horizontalmente. Sin embargo, la estabilidad de la ICL con orientación vertical u oblicua aún no se ha confirmado, porque el fabricante recomienda que la ICL no debe girarse más de 22,5º con respecto al meridiano horizontal. Este estudio no reveló correlación entre la cantidad de ICS y la orientación de ICL.

Para cuantificar la posición de los hápticos en este estudio se empleó la distancia IRH (distancia desde la raíz del iris hasta el extremo terminal de los hápticos de la ICL). La correlación negativa entre CBTmax y IRH demostró, además, que un cuerpo ciliar más grueso puede reducir el riesgo de malposición de los hápticos.

Los factores relacionados con el vault central han sido ampliamente estudiados. Un STSL alto y un SE bajo son los principales factores de riesgo en ojos que presentan vault bajos. En este estudio, se exploró la contribución de la malposición de los hápticos al vault y los resultados mostraron que, por cada aumento de los hápticos en el surco ciliar, el vault aumentaría en 37,6 ± 15,8 μm. En particular, los ojos con grado 3 o 4 ICS demostraron una mayor incidencia de vault superiores a 750 μm en comparación con aquellos con 0 a 2 de ICS. Curiosamente, incluso en ojos sin ningún háptico en sulcus o con un solo ICS, la proporción de vault bajo permaneció mínima en el presente estudio. Esto sugiere que tener en cuenta la morfología del cuerpo ciliar durante la determinación del tamaño preoperatorio puede conducir a un vault óptimo, independientemente de la posición de los hápticos en el sulcus. Sin embargo, aún queda por investigar la seguridad a largo plazo de los hápticos que descansan sobre las fibras zonulares y el cristalino periférico, aunque se haya obtenido un vault adecuado. En este estudio no se encontró que CBTmax ni ICA estuvieran asociados con el vault central. Esto puede deberse a que se tiene en cuenta la morfología del complejo del surco ciliar al calcular el tamaño del ICL y los ojos. En tales circunstancias, se elegiría un tamaño de ICL diferente al calculado por el nomograma de tallas del fabricante.

Este estudio tiene algunas limitaciones, ya que aproximadamente 1/5 de los participantes no completaron la visita de seguimiento de 1 año y solo se analizó el período de seguimiento de 1 año porque el objetivo del estudio era observar la posición de los hápticos de ICL después de un cierto período posoperatorio. Se necesitan más estudios para investigar los cambios dinámicos de la posición de los hápticos y los factores relacionados. Del mismo modo, la morfología del complejo del surco ciliar debe medirse de manera integral para obtener un diseño personalizado de la ICL. Otros dispositivos, como las OCT de segmento anterior, podrían ayudar a adquirir imágenes de 360 grados de la morfología del ángulo de la cámara anterior. Además, el uso de OCT intraoperatoria para revisar la anatomía del vault y el ángulo durante el procedimiento también podría ayudar a lograr resultados más consistentes en el posicionamiento de la ICL.

Para seleccionar un tamaño de ICL adecuado es fundamental garantizar la precisión de las tecnologías empleadas para obtener estas mediciones biométricas. En este estudio se utiliza la UBM para realizar las mediciones de los distintos parámetros estudiados. La distancia WTW no puede predecir con exactitud el ángulo o el tamaño del sulcus. Se ha descrito que la determinación de la longitud de ICL por medio de UBM produce un vault significativamente mejor que con el método WTW convencional. Como la tecnología UBM no está disponible de modo universal, para el cálculo de la ICL se siguen empleando, entre otros parámetros, la distancia WTW. El WTW se puede medir con compás y con diversos dispositivos de imagen, incluidos Pentacam, Lenstar, Galilei, Orbscan, OCT e IOLMaster. Estos dispositivos utilizan diferentes principios ópticos para la detección automática de puntos de referencia físicos, por lo que existen variaciones en las mediciones. Numerosos estudios han demostrado diferencias significativas entre el STS y el WTW. Sin embargo, un estudio reciente demostró que el WTW medido con Pentacam es preciso y fiable para predecir la distancia STS. De hecho, en un estudio reciente, el tamaño de ICL determinado por el nomograma del fabricante combinado con el WTW de Pentacam tuvo la tasa de concordancia más alta con el tamaño de ICL ideal.

La evaluación de las características del cuerpo ciliar añade información adicional a la predicción de un vault excesivo después de la cirugía. Se ha demostrado que los ojos con un cuerpo ciliar en posición anterior se asociaron con una mayor tasa de vault excesivo tras el implante de la ICL, por lo que en estos pacientes es posible que sea necesario ajustar el tamaño de la ICL. Aunque el uso de UBM podría proporcionar mejores resultados que las mediciones de WTW, como hemos visto en este estudio, todavía existe el riesgo de un vault alto o bajo como resultado de la colocación incorrecta de la ICL en el sulcus. Este campo sigue en continua evolución, ya que estudios recientes que también emplean la UBM han demostrado que el diámetro interno del cuerpo ciliar y el tamaño de la pupila escotópica podrían ser las variables más importantes para la predicción del vault. A todo esto hay que sumar que diversos algoritmos de aprendizaje automático (machine learning) pueden mejorar las capacidades predictivas del vault posoperatorio y el tamaño ideal de la ICL, lo que redundará en la seguridad de esta técnica.

 

CONCLUSIONES

Estudios de UBM han documentado previamente que los hápticos de las ICL pueden quedar en diversas posiciones. Se postula que la configuración anatómica del complejo del surco ciliar, donde descansa la ICL, junto con las maniobras intraoperatorias, influyen en el posicionamiento de los hápticos. La malposición de los hápticos podría provocar alteraciones postoperatorias imprevistas del vault.

Por primera vez, este estudio utilizó la distancia desde la raíz del iris hasta el extremo terminal de los hápticos ICL, denominada IRH, para cuantificar el posicionamiento de los hápticos. Esto mostró correlaciones con el grosor máximo del cuerpo ciliar, el ángulo irido-ciliar, la distancia entre el plano sulcus-sulcus y la superficie anterior del cristalino y el tamaño de la ICL. El menor grosor del cuerpo ciliar, así como una longitud del proceso ciliar y distancia entre el iris y el proceso ciliar más cortos son factores de riesgo para la malposición de los hápticos de la ICL. La extensión de los hápticos situados en el sulcus se correlaciona con el vault central. No se encontró correlación entre la orientación de la ICL y la malposición de los hápticos. La cantidad del háptico introducido en el sulcus se asocia con el vault central. Aunque se puede obtener un vault normal en pacientes con procesos ciliares pequeños, se debe investigar más a fondo la seguridad a largo plazo en caso de malposición de los hápticos.

 

SIGLAS

CBTmax: Grosor máximo del cuerpo ciliar (ciliary body thickness).

CPlength: Longitud del proceso ciliar (ciliary process length).

ICA: Ángulo irido-ciliar (iris–ciliary angle).

ICPD: Distancia iris-proceso ciliar (iris-ciliary process distance).

ICS: Extensión de los hápticos situados en el surco ciliar (in the ciliary sulcus).

IRH: Distancia desde la superficie posterior de la raíz del iris hasta el extremo terminal de los hápticos de la ICL (iris root to haptic tip).

IT500: Grosor del iris a 500 μm del espolón escleral (iris thickness).

OCS: Fuera del sulcus ciliar (out of the ciliary sulcus).

STS: Diámetro de sulcus a sulcus (sulcus-to-sulcus diameter).

STSL: Distancia entre el plano STS y la superficie anterior del cristalino (distance between the sulcus to sulcus plane and the anterior crystalline lens surface).

TCA: Ángulo trabecular-ciliar (trabecular–ciliary angle).

TCPD: Distancia trabeculum-proceso ciliar (trabecular–ciliary process distance).

WTW: Diámetro corneal blanco-blanco (white-to-white).

 

 BIBLIOGRAFÍA

1. Zhu J, Li FF, Li GX, Jiang SY, Cheng D, Bao FJ, Wu SQ, Dai Q, Ye YF. Enhancing Vault Prediction and ICL Sizing Through Advanced Machine Learning Models. J Refract Surg. 2024;40:e126-32.
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AUTOR:
Miguel Ángel Calvo Arrabal

COORDINADOR:
Julio Ortega-Usobiaga