Autores del artículo original
Sandoval HP, Serels C, Potvin R, Solomon KD. Cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis: objective analysis to determine best formula and keratometry to use. J Cataract Refract Surg. 2021 Apr 1; 47(4): 465-470.
Resumen inicial
Se trata de una revisión retrospectiva no aleatorizada de historias clínicas para determinar que fórmula y queratometría es más adecuada para calcular la potencia de la lente intraocular a implantar en ojos intervenidos previamente de LASIK miópico. Se incluyeron pacientes consecutivos sometidos a cirugía de cataratas después de LASIK miópico previo. La potencia de la lente intraocular (LIO) fue estimada con el calculador online de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Refractiva y de Cataratas (ASCRS, American Society of Cataract and Refractive Surgery) empleando la queratometría anterior y se recalculó empleando la queratometría total [TK, total keratometry]). Se comparó el resultado obtenido con diferentes fórmulas y diferentes queratometrías, así como con la aberrometría intraoperatoria. Se analizaron 101 ojos (en 44 de los cuales se contaba con la TK). Cuando se empleó la TK, la fórmula de Wang-Koch-Maloney logró el mayor porcentaje de ojos en +0,5D y +1D (57% y 87%, respectivamente). Cuando emplearon la queratometría anterior la fórmula con mejores resultados fue la Barrett True-K (64% de ojos en +0,5D y 92% en +1D). El porcentaje de ojos en +0,5D y +1D fue esencialmente el mismo con la fórmula Haigis-L. Los resultados esperados en función de la aberrometría intraoperatoria no fueron significativamente diferentes a los obtenidos con la fórmula Barrett True-K.
Comentario
A medida que envejece la población, cada vez será mayor el número de pacientes sometidos a LASIK miópico que necesiten cirugía de catarata. Estos pacientes pueden suponer un reto ya que suelen tener expectativas muy altas respecto al resultado de dicha cirugía en lo referente a la independencia del uso de gafas. La mayoría de las fórmulas para calcular la potencia de la LIO suponen una relación de curvatura estándar entre la superficie corneal anterior y posterior, sin tener en cuenta que dicha relación se ve modificada por la cirugía refractiva. Por otro lado, tras la cirugía LASIK la córnea central se encuentra tallada en la zona óptica y su medida precisa puede ser difícil para algunos queratómetros. Como resultado, las fórmulas de cálculo de la potencia de la lente intraocular de uso común en ojos que se han sometido a una cirugía refractiva miópica previa subestiman la potencia de la LIO, lo que puede dar lugar a una hipermetropía postoperatoria no deseada. Las dos fuentes principales de errores de predicción en el cálculo de la potencia de la LIO después de la cirugía refractiva son los valores de queratometría alterados y el error en el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP) mediante las fórmulas de potencia de la LIO de tercera y cuarta generación comúnmente utilizadas.
En un intento por mejorar los resultados en este grupo de pacientes, algunas fórmulas precisan información histórica (sobre la refracción previa a la cirugía refractiva) para caracterizar mejor la forma de la córnea no tratada, mientras que otras no la precisan. Otros métodos tratar de ajustar la relación corneal anterior-posterior, otros miden directamente la córnea operada mediante dispositivos Scheimpflug o de tomografía de coherencia óptica o bien se puede realizar una aberrometría intraoperatoria en el ojo afáquico o pseudofáquico.
El calculador online de la ASCRS es un recurso gratuito que proporciona la potencia de la LIO adecuada en ojos sometidos previamente a cirugía queratorrefractiva. Se debe elegir si la cirugía fue LASIK/PRK miópico, LASIK/PRK hipermetrópico, o queratotomía radial. Entre los datos que solicita se encuentran la refracción pre y posquirúrgica, mediciones biométricas (longitud axial, profundidad de cámara anterior, grosor del cristalino, blanco-blanco), la queratometría, la refracción objetivo y la constante A de la lente. El calculador utiliza varias fórmulas incorporadas en el software y termina proporcionando un valor de potencia de la LIO mínimo, máximo y medio.
Debido a que este método emplea modificaciones de la biometría tradicional por interferometría de coherencia parcial o ultrasónica y de las queratometrías, las asunciones matemáticas de estos métodos pueden estar sujetas a inexactitudes. En un intento por mejorar la precisión de los resultados, surgió la aberrometría intraoperatoria, que mide en tiempo real todo el sistema refractivo ocular del ojo afáquico, teniendo en consideración el astigmatismo corneal anterior y posterior. El aberrómetro empleado en este trabajo está montado en el microscopio quirúrgico y toma 40 medidas en menos de 5 segundos, analizando los datos y proporcionando la potencia óptima de la LIO para dicho ojo, aunque este método no ha sustituido a los cálculos tradicionales de la LIO por ser una tecnología no muy extendida y por verse influida por factores quirúrgicos como el edema corneal, la colocación del blefarostato o las irregularidades de la superficie corneal.
En el presente estudio, las cuatro fórmulas evaluadas fueron la Wang-Koch-Maloney (WKM), la de Shammas, la Haigis-L y la Barret True-K. Para todas las fórmulas se emplearon los datos biométricos obtenidos con el biómetro LENSTAR LS 900. Con todas las fórmulas se realizaron los cálculos tanto con la queratometría simulada (la queratometría corneal anterior) como con la total (TK, obtenida del biómetro IOLMaster 700), excepto con la Barret True-K, ya que esta fórmula incorpora un algoritmo que considera el efecto de la queratometría posterior, por lo que la TK no fue valorada con esta fórmula, ya que hubiera supuesto tener en cuenta por duplicado el impacto de la curvatura corneal posterior. Se realizó una aberrometría intraoperatoria con el sistema ORA para comparar la potencia de la LIO proporcionada por el calculador y la sugerida por el aberrómetro. Debido a que la aberrometría intraoperatoria mide la potencia aparente de todo el ojo afáquico, sin atribuir ninguna potencia particular a la córnea, se podría pensar que tiene el potencial de mejorar los resultados. Sin embargo, las mediciones intraoperatorias se realizan con el ojo abierto, con la variabilidad asociada en la posición relativa de los componentes ópticos del ojo, y no se tienen en cuenta los efectos del tamaño de la pupila.
Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas al usar la queratometría anterior o la total en ninguna de las fórmulas empleadas al comparar el porcentaje de ojos en +0,5D o +1D.
Una de las dificultades al comparar los resultados entre estudios es la variabilidad en la metodología entre los mismos. Los autores emplearon en este caso el test de McNemar, que parece ser el más adecuado para determinar si las diferencias en los resultados de varias fórmulas son estadísticamente significativas.
Entre las limitaciones de este estudio se debe mencionar que en función de los datos preoperatorios disponibles, no se evaluaron todas las fórmulas de la página de la ASCRS. Por ejemplo, no se incluyeron las fórmulas específicas de Oculus Pentacam, la tomografía de coherencia óptica (RTVue o RTVue-XR, OptoVue, Inc.) y/o Galilei. Sería de interés un estudio más completo, que incluyese más fórmulas valoradas de manera estandarizada.
Otro aspecto a tener en cuenta es que hasta la fecha las fórmulas consideran todos los resultados del LASIK miópico como similares. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía refractiva optimizada por frente de onda ha alterado significativamente el patrón de ablación aplicado al ojo, y este cambio tiene consecuencias ópticas medibles. Parece justificado investigar si las fórmulas existentes deberían recalibrarse para patrones de ablación optimizados por frente de onda, aunque los datos históricos sobre la naturaleza del patrón de ablación empleado pueden ser difíciles de obtener.
Conclusiones
El uso de la TK en las fórmulas existentes en el calculador online de la ASCRS para ojos intervenidos previamente de LASIK miópico no pareció beneficioso. Es posible que dichas fórmulas deban optimizarse para su uso con la TK.
Los mejores resultados se obtuvieron con las fórmulas de Barrett True-K y Haigis-L utilizando la queratometría anterior.
El uso de la aberrometría intraoperatoria no supuso una mejora de los resultados.
Bibliografía
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Firma del Autor
Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid