Autores del artículo original
Taravella MJ, Meghpara B, Frank G, Gensheimer W, Davidson R. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in complex cases. J Cataract Refract Surg 2016; 42:813-816.
Resumen inicial
La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo se introdujo en 2009. Entre los beneficios descritos se encuentran: (1) la creación más reproducible de la capsulotomía, (2) la creación de incisiones triplanares estancas, (3) la capacidad para corregir astigmatismo, (4) la facofragmentación, lo que contribuye a que durante la facoemulsificación pueda emplearse menor energía de ultrasonidos.
Son pocos los estudios que describen el uso de esta tecnología en casos más complejos, como cataratas blancas, cataratas brunescentes densas o pacientes con zonulopatía. Los autores describen su experiencia con una plataforma de láser de femtosegundo en estos casos complicados: cataratas blancas (n=27), cataratas brunescentes densas (n=3) y zonulopatía por traumatismo o pseudoexfoliación (n=6). Se trata de un estudio retrospectivo efectuado de octubre de 2012 a febrero de 2015. Emplearon el láser de femtosegundo (Lensx [Alcon, Inc]) para practicar la capsulotomía en todos los casos. Se empleó azul tripán para ayudar a la identificación de la cápsula en todos los ojos con catarata blanca o brunescente densa. Sin embargo, no realizaron facofragmentación en todos los casos, dependiendo de la valoración por parte del cirujano de la validez de la imagen de la tomografía de coherencia óptica (OCT) del cristalino y la capacidad para identificar la cápsula posterior.
Durante la cirugía cuatro pacientes (11,7%) sufrieron una rotura de la cápsula posterior durante la facoemulsificación. En tres de estos casos no se practicó facofragmentación. En el cuarto caso se realizó facofragmentación, pero la rotura capsular posterior se relacionó con los intentos para eliminar el núcleo durante la facoemulsificación y no con la facofragmentación propiamente dicha. Un paciente precisó vitrectomía vía pars plana para eliminar fragmentos cristalinianos retenidos y sufrió un edema macular quístico.
Comentario
Las cataratas complejas suponen un reto para el cirujano de cataratas. La incidencia de rotura capsular posterior en los casos rutinarios intervenidos mediante facoemulsificación se ha descrito entre el 0% y el 4%.
Las cataratas blancas se asocian con un riesgo más elevado de sufrir capsulotomías anteriores incompletas y roturas capsulares posteriores (hasta en el 11% de los casos). La principal utilidad del láser de femtosegundo en estos casos es la creación de la capsulotomía. Este paso es especialmente difícil cuando coexiste una catarata blanca y zonulopatía.
En el caso de las cataratas blancas, los gradientes de presión intralenticular entre el cristalino y la cámara anterior pueden crear una situación potencialmente peligrosa. La apertura capsular al iniciar la capsulotomía puede resultar en una rotura radial extensa e inmediata (signo de la bandera argentina) que puede finalizar con la luxación del cristalino en la cámara vítrea.
Todos los casos de rotura capsular posterior del presente trabajo se produjeron en cataratas blancas con un núcleo denso sólido. Aunque se han descrito técnicas especiales de capsulorrexis para cataratas blancas, la posibilidad de desgarros radiales es una complicación frecuente de este tipo de cataratas.
El láser de femtosegundo permite la creación de la capsulotomía en un sistema cerrado, lo que permite minimizar las diferencias de presión entre el cristalino y la cámara anterior, que se producen habitualmente cuando el ojo se abre. Un problema observado por los autores fue la liberación casi inmediata de cortex licuado, que puede interferir con los pulsos de láser posteriores. Los autores creen que ésta fue la causa de los casos de capsulotomía incompleta (que fue completada manualmente sin complicaciones).
Los casos de rotura capsular posterior se produjeron durante la facofragmentación y facoemulsificación, no encontrando relación con la presencia de desgarros capsulares anteriores que se extendiesen en dirección posterior o complicaciones durante la fragmentación inicial con láser de femtosegundo.
En los casos en los que existe zonulopatía traumática o asociada con pseudoexfoliación, el beneficio del láser de femtosegundo es doble, ya que la capsulotomía manual y la facoemulsificación estándar pueden ejercer una tracción excesiva sobre unas fibras zonulares ya debilitadas, creando o extendiendo la diálisis zonular. La capsulotomía y la facofragmentación inicial con láser de femtosegundo ayudan a evitar dichas tracciones.
De los 27 casos en los que se intentó la facofragmentación con láser de femtosegundo no se pudo completar la misma en 5 casos porque la catarata blanca o brunescente densa dificultaron la adquisición de la imagen de OCT o porque el cristalino era tan denso que el efecto del láser era limitado.
Entre las limitaciones del estudio se encuentran su carácter retrospectivo, el número relativamente pequeño de pacientes y el hecho de que las cataratas complejas son un grupo heterogéneo, por lo que es complicado extraer conclusiones. Otra limitación es que sólo se empleó una plataforma de láser de femtosegundo; siendo posible que otras plataformas posean más utilidad en estos casos más complejos.
Conclusiones
Las cataratas más sencillas no plantean dificultades quirúrgicas importantes si se intervienen mediante facoemulsificación ultrasónica convencional, por lo que resulta interesante valorar si con la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo es posible abordar cirugías más complejas con menos complicaciones y mejores resultados.
El presente trabajo sólo incluye en el apartado de casos complejos las cataratas blancas, las brunescentes y las zonulopatías. El láser de femtosegundo atraviesa medios sólidos y líquidos transparentes, por lo que aunque es de gran ayuda para realizar la capsulorrexis en estos casos en los que la elasticidad de la cápsula es poco predecible, el efecto de la facofragmentación es menor que en cristalinos menos opacos. No obstante, aunque no los fracture por completo, facilita su rotura.
Se han descrito resultados satisfactorios tras el empleo de láser de femtosegundo en otros casos complejos de cirugía de catarata no tenidos en cuenta en el presente trabajo, como casos con déficits endoteliales, cámaras anteriores estrechas, miosis, ojos vitrectomizados y cataratas congénitas o infantiles.
Los cirujanos menos experimentados podrían beneficiarse de esta tecnología para la creación de la capsulotomía y la facofragmentación en casos complejos como los descritos, o bien en cataratas traumáticas. El uso del láser de femtosegundo en casos de subluxación importante puede ser difícil debido a la inclinación (tilt) del cristalino, la dificultad para adquirir imágenes de OCT y la incapacidad para lograr capsulotomías bien centradas. En estos casos se debe valorar la extracción del cristalino a través de la pars plana.
Aunque resulta evidente que el láser de femtosegundo aporta seguridad y precisión, disminuye el tiempo y la potencia necesaria de ultrasonidos y facilita la capsulotomía, son necesarios más estudios que evalúen diferentes plataformas de láser, y diferentes patrones de fragmentación y parámetros de energía.
Firma del Autor
Miguel Ángel Calvo Arrabal
Clínica Baviera. Madrid
Bibliografía
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