Autores del artículo original
Hoffman RS, Braga-Mele R, Donaldson K et al, for the ASCRS Cataract Clinical Committee and the American Glaucoma Society (J Cataract Refract Surg 2016; 42: 1368-1379)
Resumen
El objetivo del trabajo es presentar una revisión actualizada del estado del conocimiento sobre el uso de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en la cirugía de catarata. Tras una exhaustiva revisión de los fármacos disponibles, su eficacia, mecanismo de acción y formulación, el artículo aborda sus diferentes usos: 1) prevenir o tratar la inflamación ocular, 2) evitar la miosis intraoperatoria, 3) posible prevención de la opacidad capsular –puede reducir la proliferación y la metaplasia de las células epiteliales del cristalino-, y 4) prevención y tratamiento del EMQ.
En la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma (a menudo en tratamiento con análogos de prostaglandinas –APG-, y en ocasiones portadores de pseudoexfoliación –PXF–), el uso de AINEs tiene interés añadido: 1) prevención del EMQ, especialmente en usuarios de APG, 2) manejo de la inflamación en ojos con mayor propensión a tener un curso inflamatorio (PXF, cirugía de faco complicada, cirugía combinada –faco/trabeculectomía–, etc).
Las opciones de uso de los AINEs son: 1) en monoterapia (tan eficaz como esteroides potentes en algún estudio), 2) en terapia combinada con esteroides, de modo universal (para cualquier caso), y 3) en terapia combinada (sólo para ojos de riesgo para EMQ). Hay artículos que avalan todos estos usos.
Las ventajas frente a los esteroides son: 1) no producen hipertensión ocular, 2) no producen «efecto rebote», y 3) no favorecen la infección (herpes, hongos, etc.). Los inconvenientes en general son: 1) irritación local, a veces intensa, 2) problemas corneales de diversa gravedad (defectos epiteliales, queratitis, ulceración, melting) y 3) probablemente menor potencia antiinflamatoria que los corticoides.
Comentario
El uso de AINEs tópicos en cirugía de catarata empezó hace 4 décadas.1 Hoy tenemos muchos más fármacos disponibles, más eficaces y mejor tolerados.
Es notable que la indicación de mayor impacto (prevención del EMQ) es un uso off-label (indicación fuera de ficha técnica) muy controvertido, con posturas enfrentadas entre la ASCRS y la AAO.
El EMQ es una complicación clínicamente infrecuente (pocos ojos con pérdida visual), pero morfológicamente frecuente (muchos ojos con engrosamiento retiniano en la OCT, o filtración perifoveal en la AFG). En su evolución natural muchos ojos mejoran solos, y pocos quedan con pérdida visual permanente.
Muchos estudios y metaanálisis tienen sesgos metodológicos: 1) no hay una definición operativa uniforme del EMQ post quirúrgico (AFG? OCT? AV?); 2) muchos estudios comparan AINEs con esteroides de baja potencia; 3) los metaanálisis sobreponderan los estudios favorables a las tesis, e infraponderan los contrarios.
Además, los esteroides actúan sobre más vías patogénicas y bioquímicas de la inflamación que los AINEs, y son en general más potentes. Por ello, los detractores de los AINEs aducen que muchos estudios pueden tener sesgos atribuibles a intereses comerciales.
Un reciente metaanálisis patrocinado por la AAO2 concluyó que es dudoso que en la profilaxis del EMQ los AINEs tengan un efecto sinérgico con los corticoides (posiblemente sólo un efecto aditivo menor), y que, aunque parecen acelerar la recuperación visual, no hay evidencia grado 1 de ningún beneficio visual a largo plazo (> 3 meses).
Conclusiones
Los AINEs son un arma terapéutica importante en muchas indicaciones y situaciones en la cirugía de catarata, incluído el tratamiento del EMQ, pero su eficacia en la profilaxis del EMQ es controvertida.
Firma del Autor
Blas Mompeán Morales
Bibliografía
- Miyake K. Prevention of cystoid macular edema after lens extraction by topical indomethacin (I). A preliminary report. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977; 203: 81-8.
- Kim SJ, Schoenberger SD, Thorne JE, Ehlers JP, Yeh S, Bakri SJ. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015; 122: 2159-68.