En este estudio, los autores analizan la correlación entre la integridad de las capas externas retinianas mediante OCT y la agudeza visual en el edema macular diabético. Resumen
En este estudio, los autores analizan la correlación entre la integridad de las capas externas retinianas mediante OCT y la agudeza visual en el edema macular diabético.
Se trata de un estudio retrospectivo sobre 127 ojos con retinopatía diabética y edema macular clínicamente significativo (EMD), en los que analizan mediante OCT de dominio espectral (SD-OCT) tres líneas hiperreflectantes de las capas externas de la retina en el rango de 1.8 mm de diámetro foveal: línea de la membrana limitante externa (ELM), línea correspondiente a la unión de segmentos internos/externos (IS/OS) y línea del extremo de los segmento externos de los conos (COST). Además se evaluaron otros parámetros como el grosor macular foveal (FMT), presencia/ausencia de exudados duros, desprendimiento neurosensorial y adhesión vítrea. El status de las líneas correspondientes a la ELM, IS/OS y COST se clasificó en tres categorías (ausente, completa, e interrumpida ó fragmentada), y el examen fue realizado por dos observadores, ciegos a la agudeza visual (AV).
Los resultados del estudio mostraron una fuerte correlación entre la AV y la situación de la ELM (r= 0.699, P<0.001), IS/OS (r= 0.716, p< 0.001) y COST (r= 0.471, p<0.001), y por el contrario no hubo correlación entre el grosor macular central en contra de lo esperado (r= -0.036, p= 0.687); sin embargo, en este punto, cuando se analizó dicha relación en pacientes divididos en dos grupos (FMT mayor y menor de 250 µm), sí existió una correlación positiva con la AV en los ojos con FMT ≤250 µm, y negativa para los casos con >250µm. Los otros parámetros estudiados como la presencia de exudados duros, DNS y adhesión vítrea no mostraron ninguna correlación con la AV. La conclusión del estudio es que la integridad de la ELM y las capas externas de los fotorreceptores son indicadores pronósticos de la agudeza visual.
Comentario
A lo largo de los dos últimos años, han aparecido numerosos estudios en la literatura que nos muestran la importancia de la preservación e integridad de las capas externas retinianas en la agudeza visual1-4. Ello es debido a la incorporación de las SD-OCT actuales que han adquirido un nivel de resolución que permite llegar a evaluar de una forma no invasiva las microestructuras de los fotorreceptores (FR) en diferentes patologías retinianas. Varios estudios han demostrado que la restauración a nivel de la capa segmento externo/segmento interno (IS/OS) se correlaciona significativamente con la recuperación de la agudeza visual en la Coriorretinopatía central serosa, así como después de una cirugía retiniana como desprendimiento de retina, membrana epirretiniana, agujero macular y edema macular diabético2-4.
Estos estudios sugieren que la presencia de una línea IS/OS íntegra y contínua es un signo de una correcta restauración de los segmentos de las células fotorreceptoras, y integridad de la ELM es un signo de integridad de los cuerpos de FR y células de Müller. La tercera línea hiperreflectante más externa y próxima al EPR es la línea denominada COST, que se corresponde anatómicamente con los extremos más externos de los conos (también denominada membrana de Verhoeff, y cuya correlación histopatológica es todavía controvertida)5. También existen estudios que han relacionado la continuidad de esta línea con un mejor pronóstico visual en cirugía de la membrana epirretiniana2,5. La OCT de ultra-alta resolución permite ya medir y mapear la morfología de las capas externas retinianas a nivel celular y ofrecer incluso la distribución de conos y bastones en la mácula. Otros autores han aportado datos esclarecedores sobre la capa coriocapilar de la coroides6 e incluso la membrana de Bruch mediante técnicas de OCT modificada (EDI “enhanced depth imaging” (“imagen profunda mejorada”)).
El presente estudio contribuye a la literatura simplificando la clasificación de dichos hallazgos tomográficos en tres categorías según la continuidad/fragmentación de las líneas reflectantes a nivel de la fóvea. Los tres grupos analizados para cada una de las líneas son (1) grupo con ausencia total (100% de pérdida de la línea), (2) grupo con integridad completa de la línea (0% de pérdida), y (3) grupo con línea interrumpida (en este grupo se aporta un porcentaje de fragmentación entre ambos extremos). Esta clasificación permite una cuantificación más objetiva de la lesión que otras descripciones de estudios previos, ya que aporta un porcentaje numérico de fragmentación, a efectos de correlacionarlo con los datos de la AV. La realización de estas mediciones por dos únicos observadores ciegos al valor de AV es una fortaleza del estudio. Además, los resultados del estudio muestran, que tanto la integridad de las líneas ELM como la IS/OS son indicadores con alta correlación positiva con la AV y por tanto predictores de AV en EMD.
Es interesante mencionar de este trabajo además, la escasa correlación entre el grosor macular y la agudeza visual, que sólo ha sido estadísticamente significativo cuando se han separado en dos grupos mayor y menor de 250 micras, lo que implica que en determinados estadíos incipientes de la enfermedad podemos encontrar visiones relativamente preservadas incluso ante un engrosamiento macular importante siempre que las capas externas se encuentren conservadas. Este resultado es corroborado en otros estudios como el de Shah et al3, que encuentran una muy débil correlación entre el grosor macular y la AV en pacientes intervenidos de VPP por complicaciones de retinopatía diabética proliferativa y sin embargo la ELM y el IS/OS volvieron a mostrar una fuerte correlación con la BCVA.
El objetivo del estudio ha sido únicamente correlacionar hallazgo tomográfico con AV, y no se aportan datos sobre los 127 ojos como por ejemplo tiempo de evolución del edema, si han recibido algún tipo de tratamiento, o información angiográfica sobre el grado de isquemia macular que puedan influenciar la AV. Hubiera sido además muy interesante conocer los cambios que se producen en el porcentaje de fragmentación de dichas líneas entre EMD pre y post tratamiento ya sea láser, fámacos antiVEGF, corticoides o vitrectomía así como su repercusión en el cambio de agudeza visual.
Conclusión
Los últimos estudios parecen mostrar que la microestructura de las capas externas retinianas representan un mejor indicador del nivel de función visual. La evaluación de las líneas de capas externas es una técnica reproducible, sencilla de realizar en la práctica clínica y ha demostrado ser un buen indicador de la integridad de los fotorreceptores y un marcador pronóstico que se correlaciona significativamente con la agudeza visual. En un futuro próximo, la llegada de nuevos sistemas de OCT con mayores longitudes de onda y mayor resolución nos permitirá cuantificar mejor estas estructuras más profundas menos conocidas.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Spaide RF, Curcio CA. Anatomical correlates to the bands seen in the outer retina by optical coherence tomography. Literature review and model. Retina 2011, 31: 1609-1619
2. Shimozono M, Oishi A, Hata M, Matsuki T, Ito S, Ishida K, Kurimoto Y. The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol 2012; 153:698-704
3. Shah VA, Brown JS, Mahmoud TH. Correlation of outer retinal microstucture and foveal thickness with visual acuity after pars plana vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Retina. 2012 Oct;32(9):1775-80.
4. T. Baba, S. Yamamoto, M. Arai et al. Correlation of visual recovery and presence of photoreceptor inner/outer segment junction in optical coherence images after successful macular hole repair. Retina, 28 (2008), pp. 453–458
5. Foveal Cone outer segment tips line and disruption artifacts in spectral-domain optical coherence tomographic images in normal eyes. Am J Ophthalmol 2012; 153: 524-529
6. Spaide RF.Enhanced depth imaging optical coherence tomography of retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration Am J Ophthalmol, 147 (2009), pp. 644–652
AUTOR:
Rosario Cobo-Soriano.
Doctora en Medicina. Jefe de Servicio Oftalmología Hospital Universitario del Henares