Resumen
Objetivo: Evaluar la utilidad del trasplante de membrana amniótica (TMA) en la fase aguda de queratitis infecciosas para estabilizar el cuadro inflamatorio y realizar posteriormente una queratoplastia (KP) programada.
Métodos: Estudio retrospectivo,no randomizado, observacional realizado en 12 pacientes ( 8 varones, edad 46-80 años), con queratitis infecciosas severas (5 herpéticas, 3 bacterianas y 4 polimicrobianas). Tras un periodo de 7-41 días (mediana 20 días) de tratamiento antiinfeccioso intensivo se realizó un TMA. Posteriormente, 3-12 meses después (mediana 5 meses) fue posible realizar una KP electiva central en 10 casos, mientras que en los otros 2 fue necesario realizar una KP de urgencia (una a los 18 días y la otra a los 3 meses de realizar el TMA). El seguimiento osciló entre 4-38 meses (mediana, 20 meses).
Resultados: La tasa de éxito del TMA fue de 11/12 casos (92%). 5 recurrencias fueron tratadas con nuevos TMA y en 1 caso con KP urgente. En 2/12 ojos ocurrió un rechazo irreversible después de la KP durante el periodo de seguimiento. Un ojo sufrió una recidiva herpética freversible con tratamiento médico. Al final del seguimiento, 10 de 12 injertos (83%) permanecían transparentes¹
Conclusiones: El TMA después del tratamiento antiinfeccioso intensivo induce una acción antiinflamatoria y una rápida reepitelización de la córnea en casos de queratitis ulcerativa severa, lo cual reduce los riesgos de una KP de urgencia y mejora el pronóstico al permitir la realziación de una KP electiva.
Comentario
Los autores realizan un estudio retrospectivo en una serie de 12 pacientes con queratitis infecciosas severas para evaluar el papel antiinflamatorio, antiangiogénico y favorecedor de la epitelización del TMA, así como el beneficio adicional de evitar una KP de urgencia con los riesgos que ello conlleva y permitir una KP programada sobre un ojo estabilizado y sin fenómenos inflamatorios. Es conocido que las KP urgentes en situaciones de “alto riesgo” tienen un pronóstico mucho peor que las realizadas de forma electiva, puesto que aquellas se realizan sobre un lecho inflamado y muy vascularizado. En estos casos, la tasa de rechazo se ha publicado que es hasta del 90%. En estudios a más largo plazo, la tasa de injertos transparentes a 5 años fue del 90% para KP programadas frente al 51% de las KP realizadas en ojos con inflamación activa².
La técnica de TMA empleada fue de multicapa en 6 casos y “sándwich” (injerto + parche de MA) en 6 casos. A pesar del TMA, en 2 casos fue necesario realizar una KP urgente. En los otros 10 casos se realizó una KP electiva con una mediana de tiempo de 5 meses. En todos los casos se observaron restos de MA integrados y neovascularización corneal periférica en 6 de 12 ojos. Las KP realizadas fueron de 7 mm en 8 de 10 ojos. Ninguno de los pacientes recibió tratamiento inmunosupresor de mantenimiento. Al final del seguimiento, 10 de 12 trasplantes permanecían transparentes (9 de 10 de los realizados de forma programada).
Los autores destacan las propiedades de epitelización, antiinflamatoria y antiangiogénica de la MA. La reducción de los fenómenos inflamatorios minimiza la sobreexpresión de factores proangiogénicos que contribuyen a favorecer la neovascularización corneal. Por otra parte, la MA atrapa las citoquinas proinflamatorias liberadas que pueden favorecer la colagenolisis. Además, la MA puede frenar o inhibir, mejorando el microambiente de las stem cells, el desarrollo de una insuficiencia limbar total o parcial que ensombrecería el pronóstico de una eventual queratoplastia. Otro aspecto importante de la MA es que reduce la sobreexpresión del TGF-beta y la IL-1 que favorecen la diferenciación de queratocitos en miofibroblastos que son los responsables de la pérdida de transparencia de la córnea en estos casos. Adicionalmente, en esta serie de casos no fue necesario el empleo de fármacos inmunosupresores como ciclosporina o micofenolato, evitándose su potencial toxicidad, especialmente citopenias y riesgo de complicaciones infecciosas.
Las principales limitaciones del estudio son el bajo número de casos y el carácter retrospectivo del mismo, por lo que los autores sugieren la realización de estudios prospectivos con mayor número de pacientes.
Conclusión
El TMA en casos de queratitis infecciosas graves tras haber realizado un tratamiento antiinfeccioso intensivo parece mejorar el pronóstico de una KP secuencial, evitando incluso la necesidad de fármacos inmunosupresores.
AUTOR:
David Díaz Valle.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
¹Maier P, Böhringer D, Reinhard T. Clear graft survival and immune reactions following emergency keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245:351–359.
²Kirkness CM, Ficker LA, Steele AD, et al. The role of penetrating keratoplasty in the management of microbial keratitis. Eye (Lond). 1991;5(pt 4):425–431.
