Los autores presentan un estudio en el que se evalúa la respuesta anatómica y visual al aflibercept intravítreo (2mg), en DMAE exudativa con persistencia de fluido intra y/o subretiniano a pesar de un tratamiento regular con ranibizumab (Rz) y/o bevacizumab (Bz).

Se trata de un estudio retrospectivo, sobre 28 ojos de 28 pacientes consecutivos que reunían los siguientes criterios de inclusión: (1) presentar fluido intra/subretiniano de 28 a 35 días tras un mínimo de seis inyecciones de Rz; (2) que la última inyección de Rz/Bz se hubiera puesto antes de 28 a 35 días del cambio a aflibercept; (3) seguimiento mediante OCT con una visita en los 28-35 días posteriores a la inyección de aflibercept.

Se analizaron los resultados anatómicos (OCT) y visuales al mes y a los seis meses, y se encontró que un porcentaje de 89% de los casos respondió anatómicamente con disminución del grosor medio central (de 295 a 272 micras, p<0.001), y en un 18% (5 ojos) se produjo resolución completa con mácula seca tras una única inyección de aflibercept en la visita del mes. A los seis meses el grosor central subfoveal medio se mantenía con mejoría significativa (274 micras, p=0.008), y un 25% de los ojos mantenían la retina seca tras una media de 4.4 inyecciones de aflibercept (rango 3-6). Sin embargo, la agudeza visual no mejoró en ambas visitas (mes y 6 meses). En cuanto a la seguridad, no se observaron efectos adversos atribuibles al fármaco.

El aflibercept es una proteína de fusión de los principales dominios de los receptores 1 y 2 del VEGF humano con el fragmento Fc de la IgG humana y bloquea todas las isoformas del VEGF-A, VEGF-B y el factor de crecimiento placentario (PlGF). La afinidad por el VEGF es superior a la que tienen los otros fármacos antiVEGF (Rz y Bz) lo que le da un potencial de duración de su acción más largo y como consecuencia de ello una menor frecuencia en su dosificación.

Aunque la muestra es pequeña (28 ojos), este estudio viene a aportar a la literatura una interesante información sobre la utilidad del cambio de fármaco en un grupo de pacientes (cada vez más numeroso) que llevan múltiples inyecciones de fármacos antivegf con sus múltiples visitas, en los que se sigue inyectando porque encontramos cierta mejoría aunque la respuesta sea sólo parcial y limitada, con posible tolerancia/taquifilaxia al fármaco, y en las que el retinólogo se encuentra en una situación desalentadora con pocas opciones de actuación.

Los resultados del estudio nos muestran una mejoría anatómica significativa al mes y a los 6 meses, y con un porcentaje de entre 18 y 25% de resolución completa, con la retina seca en un grupo de ojos resistentes en los que ha persistido el fluido retiniano a pesar de un tratamiento regular, a un tiempo de evolución aceptable, y tras una media de 4.4 inyecciones de aflibercept (aunque este número de inyecciones resulta algo elevado para un fármaco que tiene una duración teórica de 2 meses).

El resultado funcional de no mejoría en la agudeza visual a pesar de la mejoría anatómica, puede venir derivado del método de exploración utilizado (test de Snellen con gafas y estenopeico, y convirtiendo después matemáticamente de unidades decimales a unidades logarítmicas, de tal forma que la baja visión como “contar dedos” se transformaba en logMAR=2 y el “movimiento de mano” en logMAR=3); probablemente un test ETDRS con la mejor corrección hubiera dado otro resultado al poder cuantificar de forma más precisa la baja visión de este tipo de pacientes; ésta es una de las principales limitaciones del estudio con implicaciones en uno de los resultados principales del mismo.

Otra debilidad del estudio es su diseño retrospectivo que conlleva que no todos los casos disponían de AFG para complementar información sobre el tipo y las características de la neovascularización coroidea, y que el parámetro aportado en OCT es el de volumen medio. También se echa de menos en esta publicación una tabla con los datos individuales pre-aflibercept de los pacientes ya que se trata de muy pocos casos, y se podría haber aportado información del histórico de cada ojo como el número de inyecciones previas, tipo de fármaco utilizado, tipo de lesión, etc., que contribuiría a clarificar los casos con mayor posibilidad de responder a este nuevo fármaco. Aunque por otro lado el estudio tiene la fortaleza de tener un diseño con un exhaustivo criterio de inclusión y exclusión de los casos que homogeiniza la cohorte y contrarresta dicha limitación y además presenta un seguimiento de 6 meses a pesar de ser un fármaco con reciente implantación.

En resumen, el presente estudio nos aporta ciertas perspectivas optimistas para realizar un cambio de fármaco en pacientes con pérdida de respuesta a los otros fármacos antiVEGF actualmente utilizados, con una aparente mejoría anatómica, y durante un período razonable de tiempo. Estudios prospectivos con un diseño adecuado nos podrán aportar luz sobre si realmente ese restablecimiento anatómico se traduce en una mejoría de agudeza visual en ojos con un largo tiempo de evolución y con desestructuración de las capas externas, así como la frecuencia de administración necesaria para mantener cierta estabilidad en estos pacientes crónicos.

AUTOR:
Rosario Cobo Soriano.
Doctora en Medicina.
Jefe de Servicio del Hospital Universitario del Henares.