La causa más común de epífora en la edad pediátrica es la obstrucción de la parte distal del conducto nasolagrimal (CNL) a nivel de la válvula de Hasner. Antes de los 6 meses de edad, existe consenso en que el tratamiento en la mayor parte de los casos debe ser conservador, mediante masaje del saco lagrimal y, antibióticos tópicos cuando aparece secreción purulenta. Sin embargo, existe controversia sobre el manejo de esta patología en la franja de edad comprendida entre los 6 meses y el año de edad. Una opción es el tratamiento conservador ya descrito anteriormente y otra, el sondaje precoz en consulta inmovilizando al niño y utilizando anestesia tópica. En este estudio se comparan ambos tratamientos en cuanto a su relación coste-beneficio.

Se incluyeron en el estudio 163 pacientes de edad comprendida entre los 6 y los 10 meses con obstrucción congénita unilateral del CNL y al menos uno de los siguientes síntomas: epifora, aumento del menisco lagrimal o secreción mucosa, en ausencia de infección respiratoria del tracto respiratorio superior o de alteración de la superficie ocular. Se excluyeron aquellos pacientes con Síndrome de Down o malformaciones craneofaciales. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a una de las dos opciones de tratamiento: 1: sondaje precoz en consulta y 2: tratamiento conservador. El seguimiento incluyó una encuesta telefónica a los 3 meses y una visita médica a los 6 y a los 18 meses.

De los 81 pacientes en los que se realizó un sondaje precoz, sólo 9 precisaron sondaje en quirófano bajo anestesia general.

De los 81 pacientes asignados al tratamiento conservador, 22 precisaron tratamiento quirúrgico, que excepto en 4 casos se llevó a cabo en quirófano bajo anestesia general 6 meses después de la randomización.

Al evaluar el coste total de ambos procedimientos, el estudio concluye que, si bien el coste de la intubación precoz es ligeramente inferior al del tratamiento conservador seguido de intubación tardía en los casos en los que se precisó, la diferencia no es estadísticamente significativa.

Este es el primer ensayo prospectivo randomizado multicéntrico, que compara la relación coste-beneficio entre dos opciones de tratamiento para la obstrucción congénita unilateral del conducto nasolacrimal en niños de entre 6 y 10 meses de edad: el sondaje precoz en consulta y, la observación seguida de sondaje tardío en quirófano en los casos de fracaso . El estudio concluye que el coste es ligeramente inferior en el primer caso que en el segundo. En la estimación del coste se incluyeron los procedimientos quirúrgicos que se precisaron y la medicación. No se incluyeron no obstante, el coste de otras visitas generadas al pediatra o al oftalmólogo general por la persistencia de los síntomas.

Dada la prevalencia relativamente alta de esta patología, una muestra mayor de pacientes, permitiría extraer conclusiones más fiables aunque, en cualquier caso es difícil extrapolar estos datos económicos a nuestro entorno por las diferencias con el sistema sanitario de EEUU.

Por otro lado hay que tener en cuenta que en un porcentaje de pacientes en los que se realizó un sondaje precoz, se habría producido una resolución espontanea. Las probabilidades de resolución espontanea de la obstrucción del CNL son del 80-90 % en los tres primeros meses, 68-75% a los 6 meses y del 36-57% a los nueve meses. En este estudio, a los 18 meses de edad, el 92% de los niños sometidos a un sondaje precoz estaban libres de síntomas, frente a un 82% en los que el tratamiento fue la observación.

Según los partidarios del sondaje precoz, la obstrucción del conducto ocasionaría una inflamación crónica seguida de una fibrosis en la zona obstruida que disminuiría después el índice de curación. Sin embargo, estudios recientes no parecen confirmar esta hipótesis y además, no existe evidencia de que el índice de curación con el sondaje precoz sea superior a la resolución espontanea en el primer año de vida. El sondaje además puede tener complicaciones como la realización inadvertida de una falsa vía. El daño del epitelio del conducto nasolagrimal puede favorecer la cicatrización y comprometer la resolución espontanea o el éxito de cualquier procedimiento posterior. Todo ello, aumentaría también el coste final del procedimiento.

El momento óptimo para el sondaje en los casos de obstrucción congénita del conducto nasolagrimal sigue siendo controvertido. Aunque un porcentaje muy alto de casos se resuelve espontáneamente en el primer año de vida, hay que tener en cuenta que el éxito del sondaje a partir de esta edad disminuye y pueden requerirse procedimientos más complicados. Por ello son necesarios estudios prospectivos randomizados que permitan establecer un protocolo en el manejo de esta patología.

Sánchez Orgaz.