Autores del artículo original
Y Nahum, I Bahar, M Busin. Cornea 2016; 35: 1516-1519
Resumen
Objetivo: Presentar el uso de la DSAEK como procedimiento tectónico en el tratamiento de perforaciones corneales estériles en el contexto de una descompensación endotelial. Métodos: Revisión multicéntrica retrospectiva de todos los casos de DSAEK realizados con finalidad tectónica. Resultados: Se incluyen tres pacientes con descompensación endotelial y perforación establecida (2) o inminente (1) de causa no infecciosa que fueron intervenidos mediante DSAEK tectónica. En los 3 casos, el lentículo permitió recuperar la integridad anatómica del globo ocular. Todos los injertos permanecieron transparentes durante el seguimiento. En uno de los casos se realizó una DALK posterior para mejorar la agudeza visual. Conclusiones: Una técnica estándar de DSAEK puede realizarse con finalidad tectónica en presencia de una perforación ocular de causa no infecciosa en ojos con descompensación endotelial. El taponamiento interno con un injerto lamelar puede ser posiblemente usado también en ojos con perforaciones corneales y endotelios sanos.
Comentario
El tratamiento de las perforaciones corneales incluye diferentes alternativas como el uso de adhesivos tisulares, recubrimientos conjuntivales o parches de tenon, injertos de membrana amniótica, así como el empleo de injertos lamelares tectónicos o queratoplastias penetrantes (PKP). Muchos de estos procedimientos requieren la colocación de suturas que modifican la curvatura corneal y pueden suponer un problema adicional si atraviesan el eje visual. Si además el endotelio está descompensado, sólo la PKP puede permitir recuperar agudeza visual. Los autores presentan la utilidad de practicar una DSAEK tectónica en estos casos para taponar la perforación y tratar la descompensación endotelial. La perforación en estos casos no supondría una especial dificultad técnica adicional, sino que funcionaría como una incisón tipo «venting» para drenar el posible fluido y facilitar la adherencia del injerto. El único problema radica en el mantenimiento de la estabilidad de la cámara anterior (CA) para evitar prolapsos de vítreo o inestabilidad de la LIO, por lo que requiere un mantenedor de CA hasta que el injerto esté dentro de la CA. Si ya existe algún tipo de taponamiento (adhesivos, membrana amniótica, etc) éste debe ser dejado in situ hasta introducir el lentículo y retirarlo posteriormente, como se muestra en los vídeos que acompañan al artículo. Si existe paso de fluido a través de la perforación, la descemetorrexis puede ser realizada mediante inyección continua de aire en CA por parte del ayudante o de un equipo de vitrectomía, o incluso puede no realizarse e introducir el lentículo sin retirar la membrana de Descemet.
Uno de los problemas que pueden surgir es que el lentículo se introduzca parcialmente en el orificio de la perforación provocando pliegues o descentramientos, por lo que debe evitarse un exceso de llenado de aire en la CA al finalizar la cirugía. El cirujano puede realizar un recentrado del lentículo si es necesario a través del orificio de la perforación. También recomiendan los autores usar lentículos de grosor estándar para asegurar la arquitectura corneal en vez de lentículos ultrafinos que son deseables en procedimientos de DSAEK estándar con finalidad visual. En casos de perforaciones corneales extensas, los autores señalan que el lentículo puede ser introducido en el interior de la CA a través del orificio de la perforación, evitando una incisión adicional.
Así pues, frente a las técnicas de «queratoplastia en caliente» habituales, la DSAEK tectónica permite una rehabilitación visual más rápida con menor riesgo de rechazo inmunológico que la PKP “en caliente”. Si fuera necesario retirar el estroma anterior para mejorar la agudeza visual, puede realizarse posteriormente una DALK sobre la DSAEK, que se realizaría en un ojo ya estabilizado y con la CA cerrada.
En ojos con perforaciones corneales de origen infeccioso, la PK en caliente sigue siendo la opción recomendable, puesto que una DSAEK tectónica podría resultar en una infección localizada en la interfase de muy difícil manejo.
Los autores señalan también que puede extenderse este procedimiento a ojos perforados con endotelios sanos, reduciendo al máximo el diámetro de la descemetorrexis, con la idea de taponar la perforación desde dentro y dejar indemne la mayor cantidad posible de endotelio del receptor, siempre tras haber intentado algún procedimiento reparativo convencional como el uso de cianoacrilato o un parche de membrana amniótica.
Firma del Autor
David Díaz Valle
Hospital Clínico San Carlos. Madrid