Autor del artículo original

Balducci N, Savini G, Cascavilla ML, La Morgia C, Triolo G, Giglio R, Carbonelli M, Parisi V, Sadun AA, Bandello F, Carelli V, Barboni P.

Br J Ophthalmol. 2016 Sep; 100(9):1232-7. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307326.

Epub 2015 Nov 27.

Resumen inicial

La neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL) se caracteriza por la pérdida selectiva de las células ganglionares de la retina (CGR), en particular de los pequeños axones de la mácula. Esta pérdida conduce al deterioro de la agudeza visual (AV). La herencia es mitocondrial, aunque determinados aspectos como la penetrancia incompleta y la predilección por el género masculino no son bien entendidos.

Clínicamente, la enfermedad cursa con cambios característicos en el fondo de ojo que incluyen leve engrosamiento de la capa de fibras nerviosas peripapilar (CFNRp) y microangiopatía telangiectásica con ausencia de fuga de contraste en los vasos en la angiografía fluoresceínica, que hace que no se considere apropiado el término edema de papila.

 Numerosos trabajos han estudiado la evolución del espesor de la CFNRp. La limitación más importante del estudio de esta capa, es que la evolución es bifásica (engrosamiento precoz y adelgazamiento tardío). Ambos fenómenos (pseudoedema y atrofia actúan de forma contrapuesta sobre la CFNRp), limitando su utilidad. Por ello los autores hipotetizan que el estudio de la CCG (capa de células ganglionares), capa en la que la atrofia no va precedida de la fase de engrosamiento, resulte probablemente superior.

En esta pequeña serie de tan sólo 6 ojos (4 pacientes), los autores intentan definir la historia natural de la enfermedad. Para ello analizan el espesor de la CFNRp y la CCG. El modelo de OCT utilizado fue Cirrus HD-OCT. Dos de los ojos fueron estudiados durante la fase presintomática (antes de que se afecte la AV).

Este estudio presenta el cambio longitudinal del espesor de CG-CFNRm durante la fase precoz de NOHL. Dado el pequeño tamaño muestral, se utilizó estadística no paramétrica. No se detectó una reducción de espesor importante de CG-CPI después de 6 meses del inicio de la pérdida de AV. De este hecho se extraen dos consecuencias importantes. La primera, que a los seis meses se pueden definir las CGR residuales, las cuales predicen el pronóstico visual años después, y la segunda, que la ventana terapéutica durante la cual es posible actuar, queda definida en torno a esos seis meses. Esta información es relevante para el diseño de futuros ensayos clínicos.

Además incluyen 11 ojos control, con los que comparan los espesores y desarrollan curvas ROC, para determinar la utilidad diagnóstica de cada parámetro. Llegan a la conclusión de que el parámetro que tiene un mejor valor predictivo es el sector supero nasal de la CCG (área bajo la curva 0,96).

Dos de los ojos fueron seguidos desde la fase presintomática. De su estudio, los autores concluyen que la pérdida de espesor en la CCG comienza 6 semanas antes de la pérdida visual y sigue un patrón en espiral (de dentro a afuera y comenzando por el cuadrante nasal inferior).

Comentario

Las conclusiones a las que los autores llegan acerca de los patrones de cambio en la CCG y la CFN han sido elaboradas a partir de una muestra muy pequeña (tan sólo 6 ojos). En dos pacientes se incluyeron los dos ojos, y por ello la correlación interojo ha podido contribuir a segar las conclusiones. En cualquier caso la NOHL es una enfermedad muy rara y casi cualquier estudio que se realice presentará limitaciones similares.

La parte más interesante del trabajo es la que hace referencia a la detección de cambios en la CCG antes de que se afecte la AV. El patrón que definen los autores está basado en el estudio de tan sólo dos casos, y tendrá que ser confirmado por estudios posteriores. De cualquier modo, parece claro que la conversión de portador a enfermo puede ser detectada semanas antes de que se afecte la AV, y este hecho puede resultar de gran utilidad en el futuro, permitiéndonos descubrir el inicio de la enfermedad y poder administrar tratamientos durante esa ventana terapéutica, que limiten el daño axonal.

Hemos tenido la oportunidad de diagnosticar recientemente a un paciente con NOHL. El paciente presentó afectación secuencial de ambos ojos. Hemos podido comprobar como en nuestro paciente, en el caso del segundo ojo, la pérdida de espesor en la CCG precedió a la pérdida de agudeza visual, lo cual estaría en consonancia con lo expresado en el artículo.

Conclusión

Los autores concluyen que el estudio de la CCG tiene un mayor valor diagnóstico que el estudio de CFNRp. La posibilidad de detectar la enfermedad precozmente (incluso durante el período presintomático) utilizando la CCG abre una puerta a la esperanza. Es posible que permita definir una ventana terapéutica que pueda ser aprovechada en el futuro por los nuevos tratamientos que se están ensayando.

La principal limitación es el pequeño tamaño muestral, limitación difícil de superar, dada la baja incidencia de esta enfermedad.

 

Autor

María Castro Rebollo, MD, FEBO
Hospital Universitario del Henares (Coslada)
Madrid