Autores
Kasetuwan N, Reinprayoon U, Satitpitakul V
Am J Ophthalmol 2016; 165: 94-99
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia del cromóforo activado (cross-linking terapéutico) en queratitis infecciosas en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosa moderada-grave como tratamiento adyuvante a la medicación tópica.
Métodos: Se trata de un ensayo clínico en el que 30 pacientes con queratitis infecciosa moderada-grave fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar más CXL (n=15) o tratamiento estándar solo (n=15). La variable primaria de resultado fue el tamaño del infiltrado estromal medido por fotografías de lámpara de hendidura. Las variables secundarias fueron el tamaño del defecto epitelial, la tasa de complicaciones y la agudeza visual mejor corregida con estenopeico.
Resultados: La mediana de los infiltrados al día 30 fue de 5,0 mm2 (rango, 0-23,0 mm2)) en el grupo CXL y 10,6 mm2 (1,1-16,3 mm2) en el grupo control (diferencia de medianas 0,95% IC -7,0 a 0, p=0,66). La mediana del defecto epitelial fue de 0,7 mm2 (0-6,3 mm2) y 4,6 mm2 (0-10,2 mm2) en el grupo CXL y control respectivamente (diferencia de medianas -3,0 0,95% IC -0,8 a 0, p=0,41). La tasa de complicaciones y AVMC fue comparable entre ambos grupos.
Conclusiones: El tratamiento estándar combinado con CXL no proporciona ningún efecto beneficioso sobre el tratamiento estándar aislado en queratitis infecciosa moderada-grave a los 30 días.
Comentario
Desde la aparición del CXL como tratamiento de la ectasia corneal se ha propuesto su uso como tratamiento coadyuvante en las queratitis infecciosas, basándose en distintos posibles mecanismos: inhibición de la replicación bacteriana, intercalación del cromóforo con el ácido nucleico microbiano, daño directo a las paredes celulares del patógeno por radicales libres de oxígeno, aumento de la resistencia de la córnea cross-linkada al daño enzimático y cambio del ambiente en superficie ocular. Hasta la fecha la eficacia de esta terapia no está clara, con distintos estudios controvertidos publicados hasta la fecha. EL objeto de este estudio es aportar evidencia al uso de este tratamiento en formas moderadas-graves de queratitis infecciosas (no parece indicado usarlo en formas leves, en las que el resultado funcional del tratamiento médico estándar es satisfactorio en la mayoría de las ocasiones). Para ello los autores diseñan un ensayo clínico, que aporta la mayor evidencia sobre la eficacia real de un tratamiento, el primero sobre este tratamiento en esta indicación.
La queratitis fue clasificada como moderada o severa en función del tamaño y profundidad de la úlcera infecciosa. Ambos grupos eran comparables tras la aleatorización y tenían un porcentaje superior al 50% de queratitis fúngicas, habitualmente de peor respuesta al tratamiento convencional. El tratamiento estándar para queratitis bacteriana incluía colirios reforzados de cefazolina y amikacina, mientras que el de queratitis fúngica incluía anfotericina B y natamicina. En ambos casos la reducción o cambio de tratamiento se realizaba según criterio clínico. En el grupo CXL el tratamiento se realizó el primer día de presentación, sin retirar el epitelio y siguiendo el protocolo clásico de Dresden.
Los resultados del estudio muestran que no hay diferencia significativa en el tamaño de los infiltrados o defectos epiteliales a los 30 días del tratamiento en caso de uso combinado de CXL, con una tasa similar de complicaciones (queratoplastia terapéutica, evisceración) en ambos grupos.
Existen, como ya comenté, diversos estudios sobre este tema, con resultados en muchos casos contradictorios. A buen seguro por lo heterogéneo de los pacientes incluidos y el momento y tipo de tratamiento empleado, puesto que el CXL no siempre se hace en el mismo momento de evolución de la queratitis, y en ocasiones se hace retirando el epitelio corneal. Además, algunos estudios no incluyen queratitis fúngicas. Posiblemente lo heterogéneo de los pacientes incluidos y la limitada muestra reducen la evidencia del estudio. Es necesario diseñar estudios con muestras más homogéneas (perfil microbiológico, extensión y profundidad del infiltrado, etc.) para poder determinar la eficacia del uso asociado de CXL en los distintos tipos de queratitis infecciosa moderada-grave, en los que el perfil de complicaciones y los resultados funcionales finales justifican la búsqueda de alternativas terapéuticas eficaces al tratamiento convencional.
Conclusiones
Los resultados del estudio confirman lo controvertido hoy en día del uso del CXL como tratamiento adyuvante de la queratitis infecciosa. Los posibles efectos secundarios de su uso, así como la falta de evidencia sobre su eficacia desaconsejan su empleo hoy en día con esta finalidad.
Firma del Autor
Pedro Arriola-Villalobos
Hospital Clínico San Carlos. Madrid