Autores

Justin D. Marsh, Pinar Topcu Yilmaz, David L. Guyton. J AAPOS 2016; 20: 7-11

Resumen

Trabajo retrospectivo realizado desde 2003 hasta 2015 para evaluar las características clínicas y el tratamiento quirúrgico del s. de Brown invertido, que consiste en una limitación de la depresión en aducción, sin hiperacción del oblicuo inferior ipsilateral o solo una mínima hiperfunción de +1. La hipertropía en infra-aducción tiene que ser mayor que la hipertropía en supra-aducción. Se recogieron los datos de la exploración motora preoperatoria y postoperatoria de los pacientes, incluyendo la torsión objetiva con retinografía, los hallazgos intraoperatorios encontrados así como el tipo de cirugía realizada. Un total de 45 pacientes componen la muestra del estudio, Un 56% había sido operado previamente con debilitamiento del oblicuo inferior; un 22% presentaba paresia de oblicuo superior no tratada; un 18% presentó traumatismo orbitario previo; y 4% otras cirugías oculares. La desviación vertical preoperatoria mirando al frente fue de 8.7 DP, y 0.9 DP la desviación postoperatoria. Un buen resultado se consideró la ausencia de diplopía en mirada al frente que no requiría ninguna otra cirugía sobre los músculos cicloverticales y se consiguió en un 78% de los casos, con un mínimo de seguimiento de 1 mes. La etiología del síndrome no influyó en el resultado.

Comentario

La paresia de oblicuo superior es la más frecuente de los músculos extra oculares, sin embargo no hay un tratamiento estándar, y éste es controvertido, aunque se publiquen cifras de buenos resultados entre el 80-90%. El debilitamiento del oblicuo inferior es el procedimiento más habitual que se realiza en este tipo de parálisis. Sin embargo en los casos en los que no se observa una hiperfunción clara del oblicuo inferior se recurre a otras medidas como la retroinserción del recto inferior contralateral o la retroinserción del recto superior ipsilateral. El síndrome del Brown invertido fue descrito y publicado por el Dr. Guyton en 2006 que atribuyó la causa a una inelasticidad del oblicuo inferior. A lo largo de los 9 años posteriores a su descripción la etiología más frecuente que han encontrado es la paresia del oblicuo superior, especialmente después de un cuadro recurrente de hipertropía con el debilitamiento previo del oblicuo inferior, y no los traumatismos orbitarios como se pensó en los primeros hallazgos. Los autores pensaron que era más lógico realizar un nuevo debilitamiento del oblicuo inferior en estos casos, antagonista del oblicuo superior parético, mejor que un refuerzo o plegamiento del oblicuo superior que a la larga si son paresias crónicas vuelve de nuevo a extenderse. Las cirugías realizadas sobre el oblicuo inferior fueron la recesión (cuando la hipertropía en PM era < de 3 DP) y la miectomía entre 8-12 mm, y la miectomía con denervación en los casos que ya habían sido previamente operados del mismo músculo. La decisión quirúrgica, no obstante, se debe realizar de modo individualizado. Es muy importante realizar el test de tracción sobre el oblicuo inferior antes de comenzar la cirugía para diagnosticar la tirantez del mismo. La torsión objetiva observada en fondo de ojo es otra prueba clave diagnóstica que debe ser realizada porque se observó una tendencia a una mayor corrección quirúrgica en infra-aducción (12.7 Dp), que en supra-aducción (3.7 DP) cuando existía una extorsión preoperatoria de 2+ (P= 0.095). Las limitaciones del estudio es que no se pudo demostrar que etiología estaba asociada a un mayor éxito quirúrgico, que no se pueden dar pautas generales porque la cirugía se debe planear de modo individual y depende de que cirugía se haya hecho previamente. Además hay que considerar que también otros autores han publicado resultados buenos con cirugías realizadas sobre el recto inferior contralateral y con plegamiento de oblicuo superior ipsilateral.

Conclusión

El síndrome de Brown invertido se puede desarrollar secundariamente a un traumatismo orbitario, o una paresia de oblicuo superior con mayor frecuencia después de la realización de cirugía sobre el oblicuo inferior. El tratamiento con debilitamiento o re-debilitamiento del oblicuo inferior aunque no muestre hiperfunción clínica corrige este problema motor en la mayoría de los casos con desaparición de la diplopía en mirada al frente sin necesidad de otras cirugías.

Autor

Pilar Merino Sanz