Autores del artículo original:

Stephen J. Kim, MD – Nashville, Tennessee; Shriji N. Patel, MD – Nashville, Tennessee; Paul Sternberg, Jr., MD – Nashville, Tennessee

Resumen

En la última década ha aumentado progresivamente el uso de AINES en el postoperatorio de cataratas; pero no existen claras evidencias de mejora en los resultados visuales finales en relación a esta práctica. En 2012 una encuesta de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva el uso de AINES se asume casi por el 90% de sus integrantes, y no supone prescindir de los corticosteroides. La pregunta es ¿Qué ha popularizado un protocolo que no ha demostrado la mejoría visual?

Posiblemente la importancia dada al edema macular cistoide (EMC) es una causa; varios estudios prospectivos y revisiones sistemáticas respaldan que el uso de AINES disminuye la incidencia del mismo, lo no parece traducirse en unos mejores resultados visuales. El EMC a menudo de resuelve de manera espontánea; además, en estudios longitudinales de seguimiento de cirugía de cataratas de mínima incisión se ha visto que el EMC mediante AGF y OCT no se acompaña de disminución de la agudeza visual (AV). Por último no existe una definición estándar de EMC. Mejorar la visión es la finalidad de la cirugía de cataratas, los parámetros de función visual y no el EMC deberían ser los objetivos primarios en los estudios de los AINES en el postoperatorio de cataratas. Al cambiar el punto de enfoque puede variar la percepción sobre el efecto beneficioso de los AINES.

Se ha magnificado la presunta eficacia de los AINES frente a corticoides de baja potencia. Una revisión sistemática y un metaanálisis de Kessel et al recoge que existe «alta evidencia» de que los AINES tópicos son más eficaces que los corticoides en la prevención del EMC; revisan 6 publicaciones en las que se compara el uso de AINES frente a fluormetolona alcohol, obviando la baja eficacia relativa de esta en confrontación con el acetato de prednisolona. Varios estudios instauran tratamiento previo a la cirugía en el brazo de los AINES pero no en el de cortocosteroides, lo que podría favorecer a los primeros en cuanto a prevención del EMC y la recuperación visual. En otros, se comparan ojos tratados con AINES y corticosteroides con otros sólo con corticosterioides sin realizar ajuste alguno de dosis.

Es posible que muchos de estos estudios lo que reflejen sea el efecto sinérgico de los dos antiinflamatorios en uso conjunto. La sinergia supone una mayor eficacia de la combinación que es superior a la suma de los efectos individuales por separado. Los AINES actúan inhibiendo la ciclooxigenasa, lo que ralentiza los últimos pasos de la producción de prostaglandinas inflamatorias. Los corticosteriodes también actúan en la cascada de las prostaglandinas, pero lo hacen en pasos más iniciales.

Comentario

Dado que el EMC está causado por un mecanismo inflamatorio es difícil sostener que los AINES sean más eficaces que los corticosteroides en su prevención, para comparar la eficacia de cada uno deben usarse dosis equivalentes en cuanto a disponibilidad final, cosa que no se hace en la mayoría de los estudios publicados.

Gran parte de lo publicado son estudios patrocinados por la industria, lo que lleva con facilidad a un sesgo de publicación (evitar dar a conocer los estudios menos favorables).

La mayoría de las publicaciones a favor del uso de AINES de manera sistemática en el postoperatorio de cataratas son metaanálisis, que aportan una evidencia de nivel 1, no respaldan la eficacia a largo plazo de los AINES para prevenir la perdida visual por EMC.

Incluso los investigadores más entusiastas rechazan usar AINES aisladamente por la incapacidad para controlar la inflamación quirúrgica inmediata, y consideran que el riesgo de aumento de PIO es pequeño por las pautas cortas de corticosteroides.

Indudablemente están apareciendo nuevos AINEs que pueden tener su lugar en el tratamiento de la inflamación inducida por cirugía, pero los datos actuales no respaldan el uso sistemático de corticosteroides en combinación con AINES.

Los protocolos de actualizan nos proporcionan un respaldo en nuestra práctica diaria al cubrir con seguridad las necesidades de la gran mayoría de nuestros pacientes, pero no llegan a tener en cuenta las necesidades de determinados colectivos con mayor riesgo puntual; la postura más equilibrada en la actualidad sea, posiblemente, individualizar los tratamientos en función del perfil de riesgo de cada paciente a la hora de presentar EMC, así como complicaciones derivadas del uso de corticosteroides.