Autores

Abouammoh MA, Alsulaiman SM, Gupta VS, et al.

Br J Ophthalmol 2016 Apr; 100(4): 478-83

Resumen inicial

El presente artículo busca comparar los resultados funcionales y anatómicos del tratamiento de la maculopatía asociada a foseta óptica mediante vitrectomía vía pars plana con o sin láser yuxtapapilar.

Es este un estudio multicéntrico, internacional, en el que se evalúan pacientes consecutivos entre los años 1992 y 2012. La recogida de datos fue retrospectiva. Dada la amplitud del rango de fechas del estudio, se utilizaron tomógrafos de coherencia óptica de diferentes tipos, haciéndose las correcciones necesarias para poder comparar medidas tomadas con aparatos «time-domain» frente a los actuales «spectral-domain».

A todos los pacientes se les realizó una vitrectomía pars plana con separación de la hialoides posterior, a algunos se les extrajo también la membrana limitante interna. Se finalizó la cirugía con un intercambio fluido-aire y tamponamiento o no mediante hexasulfuro de azufre al 25% o perfluoropropano al 15%. En el grupo tratado con láser se realizó fotocoagulación yuxtapapilar con láser argón en la mitad temporal del margen del nervio óptico. La decisión de fotocoagular (el tipo de láser y la extensión), el uso de gas y su elección fueron a criterio del cirujano.

Si el líquido subretiniano y la esquisis desaparecían del todo el caso era dado como éxito completo, el éxito parcial era considerado en casos de fluido subretiniano o esquisis persistente con una reducción de al menos un tercio del grosor macular central con respecto al inicial.

Al final se analizaron datos de 46 ojos intervenidos de 46 pacientes con similar distribución entre hombres y mujeres. La edad media de los pacientes fue alrededor de 29 años con un intervalo entre 7 y 70 años. El grupo de láser incluyó a 24 pacientes y otros 22 pacientes no recibieron láser.

Hubo mejoría anatómica y funcional estadísticamente significativa en los dos grupos analizados, con un aumento de agudeza visual y una disminución del grosor macular. Sin embargo no aparecieron diferencias en ninguna de estas dos categorías entre los pacientes tratados con o sin láser. El pelado de la membrana limitante interna o el uso de gas intraocular no se asociaron con mayores tasas de éxito.

Comentario

La foseta óptica colobomatosa es una anormalidad en el desarrollo del nervio óptico que consiste en una depresión oval, generalmente unilateral y que aparece con mayor frecuencia en la zona inferotemporal del nervio aunque puede presentarse en otras localizaciones. Tiene una incidencia de 1/11.000, y no presenta predilección por sexos. De estos pacientes, entre un 25 y un 75% presentarán un desprendimiento neurosensorial de la mácula con pérdida de visión. Aunque se ha descrito algún caso de resolución espontánea, el curso natural de la enfermedad es a empeorar sin tratamiento.

La causa del desarrollo de la maculopatía y el origen del fluido subretiniano han sido objeto de diversas teorías. Históricamente se ha propuesto que el líquido cefalorraquídeo entraba al espacio sub e intrarretiniano desde el espacio subaracnoideo a través de la foseta óptica. No se ha demostrado que exista conexión entre ambos espacios. También se ha descartado el origen desde fugas en los vasos sanguíneos peripapilares adyacentes a la foseta óptica o desde la vasculatura coroidea.

La procedencia más probable de este fluido anómalo es el vítreo. Parece que la tracción del vítreo en la retina lleva al desarrollo de un gradiente de presión negativa que atrae fluido a través de la foseta y hacia el espacio subretiniano.

Se han utilizado numerosos métodos de tratamiento y no existe un consenso en la literatura acerca de el manejo de esta patología. El láser en el margen temporal del nervio se ha propuesto como tratamiento pensando que las cicatrices actuarían como barrera entre la foseta y el espacio subretiniano. Aisladamente este tratamiento ha caído en desuso.

El tamponamiento con gas intravítreo se usa para, por un lado inducir un desprendimiento posterior del vítreo y por otro lado sellar la foseta. A veces es necesaria más de una inyección, y se ha combinado también con láser.

Actualmente parece que la vitrectomía se ha impuesto como método de elección en la maculopatía asociada a foseta óptica, siendo imprescindible el levantamiento de la hialoides posterior. Otros procedimientos adyuvantes como la extracción de la membrana limitante interna, el tamponamiento con gas intraocular o el láser en el margen temporal del nervio óptico están más en discusión.

La fotocoagulación con láser en el haz papilomacular puede producir defectos importantes en el campo visual por lo que evaluar si realmente mejora los resultados de la vitrectomía aislada es un objetivo importante. Desgraciadamente no contamos con estudios prospectivos que comparen las dos estrategias debido a la poca frecuencia de la patología. Así pues nos basamos en series de casos y estudios retrospectivos no aleatorizados. Este que analizamos aquí es el mayor en número de casos publicado hasta el momento, mientras esperamos la publicación del estudio del EVRS sobre maculopatía asociada a foseta óptica.

Debemos tener en cuenta los sesgos y limitaciones propias de un estudio de estas características, como la elección del tratamiento con láser a criterio del cirujano. De todos modos otros autores como han encontrado los mismos resultados. Por ejemplo Rayat, sobre 34 ojos, demostró que el uso de láser junto a la vitrectomía no aportaba mejoría en la tasa de éxito. Tampoco el estudio del EVRS (aún no publicado, pero disponible on-line) sobre 189 ojos tratados no encuentra diferencias entre la vitrectomía, la vitrectomía con láser y el tamponamiento con gas y láser.

Los estudios con mayor cantidad de ojos incluidos coinciden en la no necesidad de añadir láser a la vitrectomía cuando se utiliza para tratar a estos pacientes. Esto nos hace prescindir de un procedimiento que puede acarrear efectos secundarios indeseables.

Conclusiones

El uso de láser yuxtapapilar junto a la vitrectomía en el tratamiento de la maculopatía asociada a foseta óptica colobomatosa no aporta mejora ni funcional ni anatómica con respecto al uso de la vitrectomía aislada.

Firma del autor

Jesús Zarallo Gallardo
Doctor en Medicina
Oftalmólogo del Hospital Universitario del Henares