Autores del artículo original:
Audrey Chia, FRANZCO, PhD, Qing-Shu Lu, PhD, Donald Tan, FRCS, FRCOphth
Resumen
En este artículo se presentan los resultados del estudio ATOM, dividido en tres fases consecutivas. Los autores sostienen que se ha demostrado la eficacia de la atropina tópica para disminuir la progresión de la miopía en niños pequeños. Se refieren a un ensayo clínico propio previo (ATOM), fases 1 y 2 en el que dosis mayores de atropina se relacionan con una mayor disminución de la tasa de progresión, aunque sin encontrar diferencias significativas entre los tres grupos de estudio (atropina 0.01%, 0.1% y 0.5%) tras 24 meses de seguimiento; cuando suspenden la atropina a los 12 meses en el grupo de 0.5% se produce una progresión rápida, lo que no ocurre en el grupo de 0.01%. Consideran que el uso de atropina al 0.05% durante 36 meses reduce significativamente la tasa de progresión de la miopía (-0.72 D), con menor afectación del diámetro pupilar (0.74 mm) y sin pérdida de la acomodación cercana (4.6D). En este contexto plantean estudiar el efecto de la dosis de 0.05%, que consideran eficaz y segura según su propia experiencia, a lo largo de los años 4 y 5 del estudio ATOM; los niños a los que se había suspendido la atropina en el segundo año y continúan con progresión en su graduación (>0.5 D año) vuelven a ser tratados con la dosis de 0.05%.
En la fase 1 del estudio ATOM 400 niños asiáticos de entre 6 y 12 años con miopía igual o superior a -2.00 D son randomizados en tres grupos de tratamiento (atropina 0.01%, 0.1% y 0.5% en una única instilación nocturna); La asignación a cada rama se hace en un ratio 1:2:2 y se estratifican en 6 grupos por edad y sexo. En la segunda fase (de lavado) se suspende el tratamiento y se realiza un seguimiento durante 12 meses. En la tercera y última fase (re tratamiento) aquellos niños que tras la fase de lavado han progresado -0.5 D o más en al menos 1 de sus ojos, vuelven a tratarse con una dosis de 0.01% durante al menos 24 meses.
En la primera fase los investigadores, el equipo de exploración, los padres y los pacientes son ciegos respecto a la dosis de atropina recibida. En la tercera fase el equipo de exploración es ciego respecto a los pacientes que han vuelto a ser tratados.
En cada visita realizan refracción cicloplejica (ciclopentolato 1% instilado tres veces) con autorrefractómetro, medida de longitud axial (LA), diámetro pupilar en condiciones mesópicas y escotópicas y agudeza visual LogMar.
Para el análisis estadístico se basan en el principio de intención de tratar y plantean estrategias para evitar sesgos de análisis. De los 400 niños reclutados inicialmente 345 (86%) continúan hasta la fase 3 del estudio; de ellos 192 (56%) reciben nuevamente tratamiento en la tercera fase. El aumento de graduación que suponen retratamiento se da en el 24% de los que recibieron la dosis de 0.01% al inicio, 59% dosis de 0.1% y 68% dosis de 0.5%. Los pacientes que volvieron a recibir tratamiento tenían una menor miopía al inicio, eran más jóvenes y tenían una menor LA basal; en el primer año presentaron una mayores incrementos en LA y refracción. En el análisis multivariante la menor edad y la dosis inicial mayor de atropina supone mayor probabilidad de progresión en fase 2 y de retratamiento en fase 3. El retratamiento enlentece la tasa de progresión, pero esta es mayor en el grupo que requiere retratar frente al que no; pese a ello asumen que el retratamiento con dosis de 0.01%, que parece ser la más eficaz, es igual de útil que el uso inicial del 0.01% (P>0.286). Las tasas de miopía elevada (≥0.8 D) son 7%, 9% y 17% en los grupos que reciben dosis de 0.01%, 0.1% y 0.5% res`pectivamente (P=0.07). No encuentran diferencia significativa en LA al inicio de la fase 3, aunque si aparece al final de la misma. En los niños que no requieren retratamiento el aumento de LA se reduce progresivamente a lo largo de la fase 3 y no hay diferencia significativa entre los grupos al final del estudio (P=0.55). El uso de atropina al 0.01% supone un aumento de diámetro pupilar en condiciones fotópicas de 1 mm y una pérdida de acomodación de entre 2.00 y 3.00 D, que consideran poco importante.
Comentario
El planteamiento en 3 fases consecutivas y el seguimiento a 5 años supone un interesante diseño que no obstante adolece de una cierta confusión en el análisis de los resultados, pues se establecen diferencias entre los grupos pero no se comparan con la media de la población general. Tampoco se proporcionan los datos acerca de estratificación por edad, que de entrada se intuye excesivamente heterogénea ya que engloba niños en etapa de máximo crecimiento y cambios hormonales, que se saben relacionados con la progresión de la miopía. Además en la fase 1 no se utiliza placebo, que se introduce en la fase 3, lo que supone un cambio en el diseño inicial. Los tres grupos son diferentes en número de participantes en al final del estudio, esta situación no se refleja en el estudio estadístico. Parte de los resultados no suponen diferencia estadísticamente significativa.
Encontrar intervenciones que permitan disminuir la tasa de progresión de la miopía en población en desarrollo es indudablemente una idea atractiva. No obstante, aún faltan por conocer datos acerca de los mecanismos fisiopatológicos responsables de los cambios anatómicos y funcionales implicados en la progresión miópica. El conocimiento íntimo de estos, posiblemente, nos permita desarrollar técnicas eficaces y seguras aplicables en niños en crecimiento.
AUTORES:
Dra. María Dolores Morillo Rojas
F.E.A. Oftalmología
Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Dr Javier Benítez-del-Castillo Sánchez
Responsable Departamento de Glaucoma
Hospital General del S.A.S. de Jerez
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Cádiz