Autores
Hashemi H, Miraftab M, Amin Seyedian M, Hafezi F, Bahrmandy H, Heidarian, Amanzadeh K, Nikbin H, Fotouhi A, Asgari S.
Am J Ophthalmol 2015;160:1164-1170.
Resumen
Objetivo: Comparar los resultados a largo plazo de los protocolos estándar y acelerado de cross-linking corneal (CXL) en el tratamiento del queratocono progresivo.
Métodos: Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado en el que se incluyeron 31 pacientes. Un ojo de cada paciente fue tratado con el protocolo acelerado (18 mW/cm2, 5 minutos) y el otro ojo fue tratado con el protocolo estándar (3 mW/cm2, 30 minutos), usando la misma energía total de 5,4 J/cm2.
Resultados: A los 18 meses del tratamiento, el grupo que recibió tratamiento estándar mostró mejoría significativa en el equivalente esférico, queratometría, valor Q de asfericidad, índice de varianza de superficie, índice de queratocono y descenso de grosor corneal central, pero no cambios significativos en agudeza visual, histéresis corneal, factor de resistencia corneal, área P2 y recuento endotelial. En el grupo de tratamiento acelerado, solo hubo cambio significativo en el grosor corneal central. Sin embargo, ninguno de los parámetros mostró diferencias significativas entre ambos protocolos, excepto la queratometría (P=0,059) y el índice de varianza de superficie (P=0,034).
Conclusiones: Un protocolo de CXL acelerado, usando 18 mW/cm2 durante 5 minutos, muestra un perfil de seguridad comparable al protocolo estándar, pero se obtiene mayor aplanamiento corneal con el protocolo estándar. En global, ambos métodos detienen la progresión de forma similar. Este estudio continuará para examinar resultados a más largo plazo.
Comentario
El uso de CXL para detener la progresión del queratocono está muy extendido hoy en día, pues son ya muchos los estudios que demuestran su eficacia y seguridad. La evidencia actual se centra en el protocolo estándar, también conocido como protocolo de Dresden, en el que se aplica una energía total de 5,4 mJ/cm2, durante 30 minutos y 3mW/cm2. El protocolo de Dresden implica retirar el epitelio de la córnea, para facilitar la penetración de la sustancia fotosensibilizante, la riboflavina, lo que aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la retirada del epitelio, fundamentalmente infecciones. Por otro lado, este protocolo clásico tiene una duración prolongada, pues a los 30 minutos de tratamiento con luz UVA hay que sumar otros 30 minutos de instalación previa de riboflavina. Dadas estas limitaciones, existe un creciente interés por modificar el protocolo clásico. Son dos los caminos elegidos. Por un lado, realizar el CXL manteniendo el epitelio corneal. Por otro lado, reducir el tiempo de tratamiento, aumentando la energía empleada por cm2, manteniendo o aumentando la energía total.
Este artículo presenta los resultados de un ensayo clínico comparativo entre el protocolo estándar y un protocolo acelerado, que reduce el tiempo de tratamiento con luz UVA en seis veces, a tan solo cinco minutos. Es importante resaltar que el concepto de queratocono progresivo (criterio de inclusión en este estudio e indicación de CXL en la práctica clínica) está en discusión, con mucha variabilidad en los estudios publicados hasta la fecha. No existe consenso al respecto, aunque son tres los parámetros más usados hoy en día: queratometría máxima (Kmax), punto más fino y elevación posterior. En este estudio, sin embargo, consideran solo la queratometría, refracción manifiesta y agudeza visual como criterios de progresión. Solo se incluyeron pacientes menores de 35 años, con Kmax menor de 55D y, por supuesto, grosor corneal mínimo superior a 400 micras.
Llama la atención que el estudio no incluye ninguna aclaración sobre si los dos grupos de tratamiento eran comparables antes de recibir el CXL. El queratocono es una enfermedad bilateral asimétrica, por lo que, a pesar de la aleatorización, debiera comprobarse si ambos grupos incluían ojos en similar estadio evolutivo. Por otro lado, hubiese sido mejor emplear en el estudio un solo ojo de cada paciente.
En general, el protocolo estándar mostró mejores resultados a los 18 meses, con aplanamiento y adelgazamiento corneal. El grupo de tratamiento acelerado, por el contrario, solo mostró cambios significativos en el grosor corneal. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mayoría de las variables, aunque si hubo mayor aplanamiento corneal con el protocolo estándar, no significativo posiblemente por la potencia estadística del estudio. Ambos grupos mostraron resultados similares en el recuento endotelial, con un descenso aproximado del 3% a los 18 meses, y no se encontraron cambios, como ya se ha reportado, en la biomecánica corneal.
Conclusiones
El uso de CXL acelerado (18 mW/cm2 durante 5 minutos) parece seguro en relación al daño endotelial, pero asocia menor efecto que el producido por el protocolo estándar. El pequeño tamaño muestral limita las conclusiones de estudio, así como un seguimiento bajo (de apenas 18 meses).
En el momento actual, solo existe evidencia sobre la eficacia y seguridad del protocolo estándar de CXL en el tratamiento del queratocono progresivo. Los tratamientos acelerados son atractivos por acortar el tiempo de tratamiento, pero parecen reducir también su eficacia. EL uso de 9 mW/cm2, especialmente de forma pulsada, parece una mejor opción en caso de querer reducir el tiempo de luz UVA.
Son necesarios más ensayos clínicos para confirmar la eficacia de las alternativas al protocolo de Dresden.
Autor
Pedro Arriola-VILLALOBOS
Hospital Clínico San Carlos. Madrid